学生姓名： UKEAS顾问：
注：请完整填写如下每个空格，若没有请写无。
希望预约时间： 年 月 日
如无希望预约时间，请提供第二选择： 年 月 日
希望预约签证中心：
打算赴英入境时间： 年 月 日
材料需要电子版还是纸质快递： (顾问填写)
姓名： 曾用名： 性别：
出生日期： 年 月 日 出生地： 省 市
国籍： 有无其他国籍： 婚否：
是否有小孩： 如有小孩，小孩是否一起去：
护照号： 签发地： 省
签发日期： 年 月 日 有效期： 年 月 日
是否第一本护照：
老护照号码：
老护照签发地：
老护照在身边： 老护照丢了：
如有老护照请在送签当天带上原件。如有两本以上老护照，也请提供信息。
写出过去10年内所有签证记录，即签证页上的有效期(包括英国)：
时间： ～ ，国家： ，签证类别：
时间： ～ ，国家： ，签证类别：
时间： ～ ，国家： ，签证类别：
时间： ～ ，国家： ，签证类别：
过去10年赴英记录（即出入境印戳上的日期）：
时间： ～ ，签证类别： 签证号：
时间： ～ ，签证类别： 签证号：
是否有拒签史：
时间： ，国家： ，拒签原因：
时间： ，国家： ，拒签原因：
有无被拒绝入境史、驱逐出境史、犯罪史、恐怖活动史：
家庭地址、邮编：
邮编： （请填写最接近‘家庭地址’概念的地址，该地址不会用于邮寄材料）
已居住年限： （即使实际不居住，应该填写购买产权至今的年限）
家庭电话： - (请留一个固定电话，即使不一定全天有人接)
手机： （签证递交期间内保持手机畅通，签证处有可能直接联系）
电子邮箱： （递签后务必每天查看邮件，甚至是垃圾箱）
父亲姓名： 父亲出生地： 省 市
父亲出生日期： 年 月 日 父亲国籍：
母亲姓名： 母亲出生地： 省 市
母亲出生日期： 年 月 日 母亲国籍：
签证费2980 可以线支付 也可到签证中心后现金支付
如想在线支付，请提供信用卡信息：
持卡人：
卡号：
有效期：
卡背面三位数：
学生注意事项：
1）保证上述提供的信息准确，真实。
2）家庭固定电话是必填的。很多学生认为家里固定电话很少使用或怕接不到所以不写。
3）关于家庭地址，很多学生合同上就是写学校的，认为联系方便，或者父母做生意的，住的地方就是公司或厂，请学生要填写最接近‘家庭地址’概念的地址，并告知该地址不会用于邮寄材料。家庭地址的居住年限也是必填的，即使实际不居住，应该填写购买产权至今的年限。
4）送签期间保持手机及相关电话的畅通，保证每天查看邮件，以备领馆电话调查。
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