科技项目拟申报企业调查问卷
填表说明：
1．为保证分析诊断的准确性，请贵司务必如实填写本调查问卷。 2．本调查问卷仅用作分析申报工作，我公司将对所有内容保密。
3．填写方法：请在符合的选项上打“√”或直接填写在相应空白位置（可多选）。
1．企业基本信息
申报的企业名称：________________________________ 成立时间：_________年 企业注册地： 省（自治区、直辖市） 市 区
2．企业登记注册类型为：
A、国有企业 B、内资有限责任公司 C、内资股份有限公司 D、港澳台投资企业（中方控股） E、港澳台投资企业（外方控股） F、外商投资企业（中方控股） G、外商投资企业（外方控股） H、内资私营企业 I、内资集体企业 J、内资联营企业 K、其他,说明：
3．企业所属领域或行业为：
（1）贵企业主要经营范围：_______________________________________________________
（2）贵企业所申请的创新项目（产品或服务或技术）是否在营业执照的营业范围之内 ？ □是 □否 （3）企业属于以下哪个领域：
A、电子信息 B、生物、医药 C、新材料 D、光机电一体化 E、资源与环境 F、新能源与高效节能 G、新能源汽车 H、现代农业 I、其他（请注明： ） （4）贵企业的核心技术是： 该技术是否已办理专利申请等知识产权保护：
是（ ），名称： ，申请号/授权号： 否（ ）
4．公司基本信息调查 (2014年年度) 1. 注册的实收货币资本 2. 职工总人数 3. 资产总额 4. 资产负债率 5. 自筹资金用于此项目比例 6. 年营业收入 7．研发费用投入 8.拟申报产品销售收入
5.初步信息调查（以“√”或“X”填写） 1) 申报的项目（产品或服务或技术），目前是否形成销售规模 （ ）
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总共 个，大专以上科技人员人数 个， 研发人员人数 个。
2) 公司是否拥有自主知识产权 （ ） 3) 公司能否大量吸纳就业 （ ） 4) 公司是否申报节能降耗、有利环境保护以及出口创汇的各类项目（ ） 5) 公司知识产权是否清晰 （ ） 6) 公司有无权属纠纷的项目 （ ） 7) 公司是否承担过创新基金的项目（ ）；如有，是否已经结项 （ ） 8) 公司是否是高新技术企业 （ ） 9) 公司产品是否属于国家专卖、专控及特殊行业的产品 （ ） 10) 公司是否是归国留学人员投资创办 （ ） 11) 公司是否列入国家科技经费支持的科技计划项目 （ ） 12) 公司是否接受过风投、私募基金等外来投资 （ ）
6．贵企业知识产权保有以及获取方式 知识产权类型 自主研发 受让（有偿） 受赠（无偿） 并购 独占许可 是否已授权/登记（请注明申请号或授权号） 发明专利（项） 实用新型（项） 外观设计（项） 软件著作版权（项） 集成电路布图设计（项） 植物新品种（项） 上述知识产权的权利人是：□本企业，□其他企业或个人 名称：
7、请问贵公司有以下哪些资质：
1、科技成果鉴定□ 2、检测报告□ 3产学研合作□
4、高企证书□ 5、质量体系□ 6、省市企业技术中心□
7、市、省、国家级企业技术中心□ 8、省、市知识产权优势培训企业□ 9其他资质
填写单位名称： 地 址： 办公电话： 传真电话： 官方网站： 电子邮箱： 业务主办部门/填写人部门： 填 写 人： 填写日期： 超凡服务顾问： 联系方式：
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是否在我司申请
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