肺栓塞65例溶栓前后心电图变化分析

８２２　河北医药２００９年４月第３１卷第７期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｍａｌ，２Ｏ０９，Ｖｏｌ　３１　Ａｐｔ　Ｎｏ．７　１９７６年Ｗｉｌｌａｍ等报告典型关节病型银屑病主要侵犯远端指　表１关节病型银屑病与类风湿性关节炎的鉴别要点　主要表现　皮肤损害　（趾）间关节，但国内对本病报道较少。在临床工作中，由于对　本病缺乏认识，至今仍有不少人将其混淆为类风湿性关节炎。　为减少误诊，我们从临床、Ｘ线片和实验室检查等方面，总结阐　述关节病型银屑病的特点，以及和类风湿性关节炎的鉴别要　关节病型银屑病　皮肤有银屑病损害　类风温性关节炎　无　皮下结节　无　有　点，以加深对本病的认识。　关节病型银屑病与类风湿性关节炎无论从临床表现特点、　ｘ线征象、实验室检查结果均不相同，关节病型银屑病所累及　软组织肿胀　侵犯关节的部位　侵犯关节的特点　骨质破坏的特点　关节间隙改变　骨质稀疏　化验检查　无或轻微　梭形肿胀　远端指（趾）间关节　近端指（趾）间关节　非对称性改变　对称性改变　孤立的，小的穿凿样骨缺损　骨缺损和囊样变，范围广泛　少见，晚期出现关节间隙变窄多见，早期出现关节间隙变窄　无或局限性　普遍而显著　类风湿因子阴性，血沉正常　类风湿因子阳性，血沉快　的手、足指（趾）间的关节为不对称性改变，并以侵害手、足指　（趾）问远侧端关节骨质为特征。本组病例尚未见累及腕关节　关节病型银屑病的临床特点是３０例关节炎均在银屑病之　及身体其他骨关节等部位，与类风湿性关节炎相反。　后发病，我们统计，患银屑病最短２年出现关节炎症状，最长２５　关节病型银屑病侵犯骨关节的ｘ线特点：大部分病例发生　年才出现关节炎症状，本组病例患银屑病６个月一３年出现关　在手足指（趾）间关节远侧端，骨质破坏较轻，多在指（趾）骨关　节炎症状２３例，占７６％。银屑病的皮肤损害都比较严重，银屑　节面表现为局限性、孤立的、小的穿凿状骨缺损，边缘清楚。严　病患者的皮肤损害越重，关节炎的发病几率就越高，侵犯关节　重者，指（趾）骨远端边缘可有骨质破坏吸收，骨端逐渐变尖变　骨质就越早。本组的银屑病均较顽固，并反复发作，且四肢末　细，似铅笔尖形。末节指（趾）骨的基底部有赘生性改变，可有　端均有不同程度银屑病的皮肤损害，其中指（趾）甲银屑病２４　骨刺形成，或其附近有不规则斑点状新骨形成。末节指（趾）骨　例。关节病型银屑病的另一特点是，临床治疗中，随着银屑病　远端可呈丛状扩大，但软组织不宽，指端不呈杵状改变。骨质　的好转，关节炎亦好转，充分说明银屑病与关节炎的关系密切。　稀疏不明显，有时可见局限性骨质稀疏。本组病例见２例有严　实验室检查，类风湿因子呈阴性，血沉正常。而类风湿性关节　重关节骨质破坏，而使关节间隙变窄。其余病例关节骨质破坏　炎，类风湿因子呈阳性，血沉快。关节病型银屑病与类风湿性　均较轻。类风湿性关节炎ｘ线特点：大部分病例侵犯手、足指　关节炎的主要鉴别点见表ｌ，以供参考。　（趾）间的近端关节和腕关节，关节骨质破坏比关节病型银屑病　通过有关文献资料复习和我们统计的资料分析研究，综上　骨质破坏严重。骨质缺损及囊性改变范围较广，边界不清，模　所述，关节病型银屑病与类风湿性关节炎无论是从临床特点或　糊，并早期表现关节间隙变窄，周围骨骼出现不同程度的骨质　是ｘ线表现以及实验室检查两者均不相符，从而，进一步证实　稀疏，双手、足累及的关节均为对称性改变。指（趾）骨远端关　银屑病患者的骨关节损害是银屑病的一种特殊组成部分，关节　节不被累及。出现关节屈曲ｌ８例，关节半脱位畸形７例，手指　炎是银屑病的一种并发症。　问关节表现为纤维性强直５例。　（收稿日期：２００８—０５—１３）　・论著・　肺栓塞６５例溶栓前后心电图变化分析　吴春玲毛天杰　尹洪宁袁雅冬　【摘要】　目的　分析心电图变化在临床肺栓塞（ＰＥ）诊断治疗中的作用。方法　选择经肺ＣＴ、灌注通　气扫描或肺动脉造影明确诊断的ＰＥ患者６５例，分析心电图特征及溶栓治疗前后心电图改变。结果ＰＥ　患者出现心电图改变者占８３．１％，溶栓治疗后，有７７．８％的患者出现心电图改善，并与临床症状改善情况　一致。结论心电图本身对ＰＥ的诊断缺乏特异性，但结合临床发病特点和心电图变化仍具有诊断价值。　【关键词】肺栓塞；心电图　ｆ中图分类号】Ｒ　５６３．５；Ｒ　５４０．４１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００２—７３８６（￣３９）０７～Ｏ８２２—０２　肺栓塞（ＰＥ）是静脉系统血栓或者其他性质的栓子（如气　成为ＰＥ治疗的首选方法，本研究对比观察了ＰＥ患者６５例溶　体、羊水、脂肪），顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。临床上具　栓前后的心电图变化，总结如下。　有发病率高、误诊率高、病死率高的特点…。目前，溶栓治疗已　１资料与方法　１．１　一般资料　我院收治ＰＥ患者６５例，其中男２７例　作者单位：０５００００石家庄市，河北医科大学第二医院功能科（吴　（４１．５％），平均年龄（５８±１３）岁；女３８例（５８．５％），平均年龄（５７　春玲、毛天杰、尹洪宁），呼吸内科（袁雅冬）　±１３）岁。急性ＰＥ　５６例，发病至就诊时间ｏ．５　ｈ一１２０　ｄ，慢性　河北医药２００９年４月第３１卷第７期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２００９，Ｖｏｌ　３１　ＡｐｒＮｏ．７　３讨论　８２３　ＰＥ（病程超过６个月）９例，发病时间６个月～２年。病例中有　卧床史３例，近期骨外伤史６例，近期外科手术史９例，下肢静　脉炎９例。均为经肺ｃｒ、灌注／通气扫描或肺动脉造影临床诊　断为ＰＥ的住院患者。　１．２方法主要分析患者发病期间的心电图特征以及治疗前　后的变化，ｓＩ　Ｉ＞０．１　ｍＶ、ＱⅢ、ＴⅢ、胸导联ｓＴ＿Ｔ改变、ＱＲＳ电轴、　ａＶＲ导联出现终末Ｒ波等，并探讨其在临床诊断中的应用　价值。　近年来我国诊断的ＰＥ例数逐年增多，可能是患病率本身　的升高，也可能是对ＰＥ的诊断意识和水平的增强。　ＰＥ的主要心电图表现可总结如下：（１）ＳＩ　ＱⅢＴⅢ或ＳＩ　ＱⅢ　型；（２）右胸导联Ｔ波倒置；（３）明显顺钟向转位；（４）新出现的　右束支阻滞合并窦性心动过速；（５）ＱＲＳ电轴右偏。若发病前　心电图正常，发病后出现上述的一项或多项心电图改变，则高　度提示ＰＥ。　１．３治疗患者诊断为ＰＥ后采取以下处理措施：（１）一般及　ＰＥ最常见心电图改变为窦性心动过速，主要由于通气血　对症治疗，包括绝对卧床、吸氧、抗休克及心肺复苏；（２）抗凝治　疗，早期皮下注射低分子肝素钠４０～６０ｍｇ，２次／ｄ，共５～７　ｄ，以　后口服华法林持续抗凝３～６个月；（３）静脉溶栓术，发病在１４　ｄ　以内者接受溶栓治疗，先给予尿激酶１５０万Ｕ静脉注射，之后３　—５　ｄ，根据患者情况给予５０万ｕ静脉滴注。　２结果　２．１症状与体征　主诉症状：胸痛、呼吸困难、咳血（“ＰＩ三联　｛正＇’）３例（４．６％），胸痛２０例（３０．８％），呼吸困难５２例　（８０．０％），咳血６例（９．２％），其他症状有咳嗽２４例（３６．９％），　发热ｌ５例（２３．１％），心悸１５例（２３．１％）等。体征：呼吸急促　（呼吸频率≥２０次）５２例（８０．０％），紫绀１９例（２９．２％），颈静脉　充盈４例（６．２％），肺部呼吸音减弱、干、湿性口罗音２０例　（３０＿８％）和胸腔积液１２例（１８．５％），晕厥１０例（１５．４％）。　见表１。　表１　ＰＥ患者的症状体征　例（％）　症状　例（％）　体征　例（％）　ＰＪ三联征　３（４．６）　呼吸急促　５２（８０）　胸痛　２ｏ（３ｏ．８）　紫绀　１９（２９．２）　咳嗽　２４（３６．９）　颈静脉怒张４（６．２）　发热　ｌ５（２３．１）　咳血　６（９．２＞　肺部　音　２０（３０　８）　心悸　１５（２３．１）　胸腔积液　ｌ２（１８．５）　２．２心电图结果见表２。　表２　６５例ＰＥ患者治疗前后心电图改变　２．３近期预后心电图改变与临床改善情况基本符合。症状　完全消失的２４例病例中，心电图基本恢复正常１０例，明显改善　１４例。好转的３２例患者中，心电图基本恢复正常１４例，明显　好转１５例，无明显变化３例。症状无改善的９例病例中，心电　图改善１例。　流比例失调产生的缺氧引起，对诊断的敏感性、特异性较差，几　乎没有一项心电图改变是ＰＥ所特有的，但心电图改变常能反　映ＰＥ病变的严重程度。一般来说，小的肺动脉分支栓塞，心电　图多无改变；而较大的肺动脉分支栓塞，尤其出现右心衰竭、休　克者，心电图多会出现有诊断价值的改变　Ｊ。　心电图也是评价溶栓疗效的一项重要指标，有效溶栓后，　心电图的主要变化为心率减慢、ＱＲＳ电轴左移、ｓｌ变浅、ＱⅢＴⅢ　改善、ＱⅢ变浅变窄甚至消失、右束支阻滞消失、顺钟向转位减　轻或消失。但与急性心肌梗死溶栓成功后倒置Ｔ波变浅或直　立不同，有效溶栓治疗后，胸前导联Ｔ波反而倒置加深，少数可　倒置变浅或转为直立。关于溶栓治疗后Ｔ波倒置加深的机制　尚不清楚，但至少不意味病情恶化，可能与溶栓成功右心室负　荷减轻有关。　急性ＰＥ的心电图改变不是特异性的，临床表现不典型、多　样化，导致ＰＥ流行病学特点是漏诊率高、误诊率高、病死率高。　仅依据心电图的改变诊断ＰＥ是不可靠的，必须将心电图与临　床表现二者紧密结合在一起，怀疑到ＰＥ的存在，再进行进一步　检查，做出明确诊断。如有发病前、发病初期的心电图或住院　后治疗过程中多次复查的心电图，经动态比较诊断意义更大。　因此，心电图是筛检ＰＥ的一种有效手段，心电图工作者一定要　仔细分析心电图的改变，紧密结合临床做出一个明确的诊断方　向，为患者救治赢得宝贵时间　。　急性ＰＥ的心电图改变不是特异性的，仅依据心电图改变　难以诊断ＰＥ，但若能紧密结合临床可以怀疑ＰＥ的存在，再做　进一步诊断性检查，从而明确诊断，避免漏诊　Ｊ。如有发病前、　发病初的心电图或住院后治疗过程中多次复查心电图，经动态　比较对诊断的意义更大，并且可以评价溶栓疗效。　参考文献　１李光．急性肺血栓塞症诊断的临床思维．中国全科医学，２００７，１０：　１７１２－１７１３．　２张海澄．ＰＥ的心电图表现及机制．临床心电学杂志，２００３，１２：６９—７０．　３　Ｓａｍｕｅｌ　Ｚ．Ｄｉａｇａａｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｃｏｒｎｅｒｓｔｏｎｅ，１９９７，２：　３８＿４６．　４　Ｅｍｉｌｅ　Ｆ，Ａｌａｉｎ　Ｉ，Ｔｈｉｅｒｒｙ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ＥＣＧ　ｉｎ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｐｒｅｄ—　ｉｅｔｉｖｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　Ｔ　ｗａｖｅ　ｉｎ　ｐｒｅｃｏｒｄｉｌａ　ｌｅａｄｓ一８０　ｅａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔｓ．Ｃｈｅｓｔ，　１９９７，１１１：５３７—５４３．　５程显声．提高心电图在ＰＥ诊断中的应用．临床心电学杂志，２００３，１２：　６５．　－　（收稿日期：２００８—０８—１９）