工程名称 建设单位 施工单位 监理单位
结构/层次 面积/造价 项目经理 项目总监
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本工程施工过程中存在以下（√）重大事故隐患（重大危险源）
级别
分部分项工程
深度≥3m的基坑、（槽）、土方开挖工程 （ ）
滑模工程 （ ） 大模板工程 （ ） 特殊结构模板工程 （ ） 高度≥24m的落地式钢管脚手架 （ ） 整体式提升脚手架 （ ） 悬挂式脚手架 （ ） 挂脚手架 （ ） 卸料平台 （ ） 拆除、爆破工程 （ ） 预应力结构张拉施工 （ ） 桥梁工程施工（含架桥） （ ） 网架和索膜结构施工 （ ）
分部分项工程
一般
（ ）
地质条件和周边环境复杂、地下水位在坑底以上工
程 （ ）
爬模工
程 （ ） 水平砼构件模板支撑系统 （ ）
起重吊装工
程 （ ） 附着式升降脚手
架 （ ） 分片式提升脚手
架 （ ） 门型脚手
架 （ ） 吊篮脚手
架 （ ） 转运平
台 （ ） 建筑幕墙的安装施
工 （ ） 隧道工程施
工 （ ） 特种设备施
工 （ ） 高度≥6m边坡施
工 （ ）
采用尚无技术标准的新技术、新工艺、新材料可能影响质量安全的施工 （ ） 深基坑开挖深度≥5m （ ）
地下室层数≥3
层 （ ）
二级（ ）
基坑开挖区域地质条件和周边环境及地下管线极其复杂 （ ） 底下暗挖工程 （ ） 隧道工
程 （ ）
模板支撑系统高度≥8 m （ ）
模板支撑系统跨度≥18 m （ ）
模板支撑系统施工总荷载＞
10KN/m2
（ ）
模板支撑系统集中线荷载＞15KN/m （ ≥30m的高空作业工程 （ ） 大江、大河中深水作业工程 （
城市房屋爆破拆除 （ ） 土石大爆破工
程 （ ） 落地式钢管脚手架高度≥24m （ ） 悬挑式脚手架搭设高度≥15 m （ 起重量≥200吨的单机起重吊装工程 （ ） 2台以上起重机抬吊作业 （ 跨度＞30 m的钢结构 （ ） 单层建筑面积＞2万㎡的钢结构 （
重量＞300吨的网架结构 （ ）
建筑面积＞5000㎡的网架结
构 （ ） 一级
模板支撑系统高度≥18 （ ）
深基坑开挖深度≥8m （ ）
m （ ）
模板支撑系统施工总荷载＞20KN/m2
（ ） 模板支撑系统集中线荷载＞24KN/m （
建筑高度≥100m的外脚手架 （ ）
起重量≥300吨的起重吊装工程 （特级
（ ）
深基坑开挖深度≥12m （ ）
模板支撑系统高度＞24
m （ ）
模板支撑系统施工总荷载＞
30KN/m2
（ ）
模板支撑系统集中线荷载＞35KN/m （另外：下列超过一定规模危险性较大工程安全专项施工方案需提交专家认证： 1、建（构）筑物总高度超过60m时的脚手架工程； （ 2、开挖深度超过16m的人工挖孔桩工
程； （ ） 3、地下暗挖、顶管、水下作业工
程； （ ） 4、法律法规规定的其它超过一定规模的危险较大工程。 （
） ） ） ） ） ） ） ） ） ）施 工 单 位 填 报 意
项目经理： 技术负责人： 施工单位（盖章）：
年 月 日
建 设 单 位 意 见
项目负责人： 建设单位（盖章）：
年 月 日
见 监 理 单 位 审
核 意 见 项目总监： 监理单位（盖章）：
年 月 监 督 机
构 意 见
责任监督员： 站 长： 监督机构（盖章）：
年
日
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