常州特种作业电工考试申请体检表

常州市特种作业电工考试申请（体检）表

编号： 姓 名 作业类别 学 历 性别 电工作业 身份 证号 准操项目 联系手机 初领日期

1吋照片 粘 贴 处 □ 初训 □ 复审 □ 换证 工作单位 (税号或统一社会信用代码) （请带好开票资料，正确填写单位全称，必要时加盖公章） 相 关 材 料 □ 身份证原件、复印件（1份） □ 初训必须提交初中及以上毕业证原件、复印件（1份） □ 复审必须提交《从事本工种无安全事故证明》并上交操作证（到期前2个月内申请） 声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 本人签名： 日 期： 课 程 学 时 课 程 详见课程表 初 训 _____________ 初 训 情 况 学 时 理论考 试成绩 实操考 核成绩 理论考 试成绩 复训情况 培训日期 培训机构 意 见 复 训 _____________ 换 证 _____________ （工作人员签名） 填表说明： （1）申请人必需具有初中及以上学历（危化操作工必需具有高中学历）； （2）如实填写上半部份，并贴好近期1吋照片去县（区）级以上医院体检； 体检可到常州市第一～第七人民医院、区人民医院、区疾控中心；

（3）凭体检合格的记录表，于培训报到规按时刻到培训地址办理报名交费手续。 常州市平安生产宣布道育中心 地址：钟楼区运河路188-1号 联系：8325 5000 常州市龙虎培训基地 地址：新北区岷江路36号 联系：

体 格 检 查 表 一、特种作业人员体检基本标准 身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、 癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、说明 1、初次申领特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检； 2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。 3、体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责，并在“医院体检中心意见”一栏中由医生签署意见，医院体检中心盖章。 三、声明 本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。 本人签字： 日 期： 医生签名： 血 压 / mmHg 医生签名： 医生签名： 医生签名： 听力 左： 右： 内 科 心脏 肺部 裸视力 腹部 其他 左： 右： 左： 右： 左： 右： 眼 科 耳 鼻 喉 科 矫正视力 辨色力 医 院 体检中心 意 见 盖 章 年 月 日 (体检结论不能空白)