东湖区居家养老服务申请表
街道 | 社区 | 编号： |
姓名 | | 性 |
| 出生年月 | | 民族 |
| 身份证号码 | | |||||||||
住址 | | 邮 |
| 电 |
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参加工作时间 | | 原工作单位 | | 电 |
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婚姻状况 |
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养老生活经费来源 | 本人月收入 元 | 子女亲属月补贴 元 | 社会月救助 元 | |||||||||||||||
配偶月收入 元 | 其他月收入 元 | 遗属月补助 元 | ||||||||||||||||
健康及患病情况 | | |||||||||||||||||
生活自理能力 | 基本自理（ ） | 半自理（ ） | 不能自理（ ） | |||||||||||||||
家 | 姓名 | 称谓 | 家庭住址 | 联系电话 | ||||||||||||||
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老者现状 | 60 周岁以上的社会“三无人员”（ ） | |||||||||||||||||
60 周岁以上，享受低保、特困家庭中不能自理或部分不能自理的老年人（ ） | ||||||||||||||||||
60 周岁以上的重点优抚对象（ ） | ||||||||||||||||||
| 90 周岁以上，家庭人均收入低于南昌市最低工资线的老年人 | |||||||||
申请服务内容 | 送时 | 生活料理：代购物品（ ） 做饭送饭（ ） 整理卫生（ ） | ||||||||
精神慰籍：读书读报（ ） 聊 天（ ） | ||||||||||
商定 | 生活料理：代购物品（ ） 做饭送饭（ ） 整理卫生（ ） | |||||||||
精神慰籍：读书读报（ ） 聊 天（ ） | ||||||||||
服务方式 | 日托服务 | 上门服务 | 服 | 每月天数 | 昼 | 白天 | 月累计时间（小时） | |||
| | | | 上午 | 下午 | | ||||
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备注 | 1、送时服务每月八小时，政府按户每小时6 元标准提供资助48 元；2、商定服务由服务对象（申请人）向居家养老服务中心支付服务费。 | |||||||||
申请服务项目、服务时间及 | 申请人签名 年 月 日 | | ||||||||
社区居委会意 见 | （公章） 经办人签名 年 月 日 | |||
街道审核意见 |
年 月 日 |
区居家养老服务
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年 月 日 |
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