配电带电作业工作票

单位： 编号： ： 班组： 1 工作负责人（监护人）工作班人员（不包括工作负责人）： 2 共 人 工作任务 线路名称或设备双重名称 3 工作地段、范围 工作内容及人员分工 专责监护人 计划工作时间：自 年 月 日 时 分 4 至 年 月 日 时 分 安全措施： 5.1 调控或运维人员应采取的安全措施 线路名称或设备双重名称 是否需要停用重合闸 作业点负荷侧需要停电的应装设的安全遮栏（围栏）线路、 设备 和悬挂的标志牌 5 5.2其它危险点预控措施和注意事项： 工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 确认本工作票1至5项正确完备，许可工作开始： 许可的线路、设备 6 现场补充的安全措施： 7 现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名： 8 工作开始时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名 许可方式 工作许可人（联系人） 工作负责人签名 许可工作（联系）的时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 工作终结： 9.1工作班人员已全部撤离现场，工具、材料已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。 9 9.2工作终结报告： 终结的线路或设备 10 备注： 报告方式 工作许可人 工作负责人签名 终结报告时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分