发表时间：2011-02-22T15:42:17.790Z 来源：《中外健康文摘》2010年第35期供稿 作者： 李振英 佟丹 李秀芹[导读] 在评估过程中，如果患者在同一评分项目中有两种以上不同的评分，在这种情况下，按最低的得分计算。李振英 佟丹 李秀芹 (黑龙江省鸡西市人民医院神经内科重症监护病房 158100) 【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0422-03
【摘要】 目的 通过量化评估压疮危险因素，以规范压疮的预防，提高临床护理质量。方法 采用berden量表对2008年3月20日—10月30日收治的160例住院病人进行评估，对筛查为压疮高危因素的病人，实施有效护理干预。结果 无一例病人发生压疮。结论 对压疮高危患者及时评估、及时给予皮肤护理和制定压疮个体化预防方案，可提高危重病人及老年病人的基础护理质量。【关键词】 Braden压疮预测评估表 效果
压疮一直是临床护理工作中非常棘手的护理问题，也是临床常见的并发症之一，不仅会给病人带来痛苦，延长康复时间，严重时继发感染引起败血症而危及生命。（1）而且压疮的发生极易引起医疗纠纷，为提高临床护理服务质量，降低或避免压疮的发生，我院神经内科NCU组从今年三月应用Braden压疮危险因素评估表，压疮危险因素评估表（risk assessment sale RAS）是预防压疮的关键性一步，是有效护理干预的一部分，为避免临床压疮的发生收到了很好的效果，现介绍如下： 1.临床资料
一般资料 我院神经内科NCU组自2008年3月20日至10月30日收治患者160例，均经Braden量表进行评估，结果110例低于18分，全部患者均是重症急性脑血管病，重症癫痫等长期期卧床病人，其中，神志有不同程度意识障碍者86例，一侧或三个肢体瘫痪者95例，失语不能经中进食者86例，尿失禁或尿潴留约78例，其中男：62例，女：48例，年龄：29-83岁，院外带入压疮者4例。 2.Braden量表的应用
2.1内容与界值：Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年制订（2），由英国健康政策研究机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险工具（3）已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构，（2）国内蒋琪霞等（4）应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值，此表从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素，即从病人的感觉，活动，移动能力和影响皮肤耐受力的三个因素（皮肤潮湿、营养状况、磨擦力和剪切力）来进行评估，见表（1），这六个方面除了磨擦力和剪切力一项是1-3分之外，其余各项均为1-4分，总分6-23分，得分越低发生压疮的危险性越高，在香港，有人以亚洲人为对象进行研究，（5）结果表明：18分是最佳的诊断界值，其中15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分以下提示高度危险，9分以下提示极度危险，Braden量表是简单、方便、经济、可靠的压疮危险因素评估用具，有足够的灵敏度和特2.1内容与界值：Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年制订（2），由英国健康政策研究机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险工具（3）已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构，（2）国内蒋琪霞等（4）应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值，此表从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素，即从病人的感觉，活动，移动能力和影响皮肤耐受力的三个因素（皮肤潮湿、营养状况、磨擦力和剪切力）来进行评估，见表（1），这六个方面除了磨擦力和剪切力一项是1-3分之外，其余各项均为1-4分，总分6-23分，得分越低发生压疮的危险性越高，在香港，有人以亚洲人为对象进行研究，（5）结果表明：18分是最佳的诊断界值，其中15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分以下提示高度危险，9分以下提示极度危险，Braden量表是简单、方便、经济、可靠的压疮危险因素评估用具，有足够的灵敏度和特异度被认为在重症临护及普通病房应用具有较高的效度和信度（6）表（1）：
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2.2方法：首先对全体护士进行培训，统一方法和评估标准，以减少操作误差，针对新收入院的每位患者都要进行评分，对于新收急症，危重病人，一级护理病人要在病人新收2小时内，对其护理体检后完成评估，对二级护理以上病人要在4小时内护理体检后完成评估，评估是动态、连续的，而不是一次性的，要严格按照评估标准准确评估，按照评分原则定时评分，即：15-18分每周评估一次，13-14分每
周评估二次，10-12分每天评估一次，9分以下每班评估一次，病情变化时随时评估，在评估过程中，如果患者在同一评分项目中有两种以上不同的评分，在这种情况下，按最低的得分计算。
2.3结果：经Braden评分得出，本组110例中，15-18分，轻度危险者15例，13-14中度分危险者19例，10-12分高度危险者41例，9分以下极度危险者35例，实践证明：Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高，而减少压疮的关键在于预防，而预防的关键在于预测，Braden量表能很好地预测神经内科急危重症患者及普通患者发生压疮的危险性，从而增强护理人员对压疮的防范意识，及时采取预防压疮护理措施，有利于二级护理管理质量监控，使压疮护理更有预见性、计划性、针对性和个体性，使预防压疮工作执行制度化、程序化，降低和避免了压疮的发生，提高了护理质量，提高了护理管理效能。 3.评估后的分组护理干预
3.1重点管理极度危险组（Braden评分9分以下）：本组病人全部有较深的意识障碍、肢瘫、营养代谢异常，给予有效的减压措施是预防压疮重中之重，按时翻身是是卧床患者最简单而有效的解除压力的方法，在病情略稳定的情况下，每1-2小时翻身一次，对营养状态差的的患者，要每1小时翻身1次，把护士翻身制定到护士工作流程中，落实到时到人到位，详细做好记录，翻身时避免拖、拉、拽等不正确方法，各班详细记录身体各部位皮肤情况及患者的休位、翻身时间，动态观察病情及评分，每班评分一次，做好记录，严格床头交接班，有条件时可使用充水床垫、气垫床、悬浮床等新型器具，以减轻患者局部受压，对易发压疮的足跟部、阴囊下用水球垫起减压，患者床头可抬高300，半卧位时床头抬高450，避免患者滑动，增加床尾剪切力5-100为宜，对于高温、大汗、大小便失禁、排泄异常患者，要及时更换衣服、床单、被罩，及时擦洗、及时更换尿垫或留置导尿管等措施，避免潮湿刺激，同时遵医嘱置鼻饲管，鼻饲营养液或按营养要素分配指导家属调配饮食，由护士给予鼻饲，保证足够热量、蛋白质、维生素的补充，改善全身营养状况，增强患者机体抵抗力。对于院外带入压疮患者，除局部采取减压措施外，局部给予清洁、消毒、涂药或神灯照射等，4例带入压疮者，出院时已全部愈合。
3.2主要预防高中度危险患者，本组患者大多数有不同程度的意识障碍，伴有一侧以上肢瘫，感觉运动差，失语，营养代谢差，所以减轻皮肤受压仍是护理重点，每隔2小时，翻身一次，被动活动患肢，摆放功能位，易发生压疮的足跟部用水球垫起，给予气垫床减压，翻身落实到人到时到位，并做好记录，每日采用Braden量表评分法评估并记录一次，准确评估病人皮肤完整和受压情况，每班床旁交接皮肤完整和床单衣裤的整洁情况，给予相应的营养和排泄干预，向患者家属反馈，并讨论实施预防措施。
3.3加强教育低度危险者，对患者及家属进行压疮相关知识教育，使其了解压疮发生，发展及预防和护理知识，掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。教会病人及家属翻身技巧和自我皮肤护理技巧。
3.4实施二级护理质量控制：根据每班护士交接班时的评分结果，护理组长、护士长可有目的、有计划的去检查，指导极度、高、中度压疮危险患者的护理工作执行情况，病人皮肤完整性和受压情况，床单、衣服、尿垫是否平整干燥等。 4.结论
神经科NCU急危重患多，老年病人多，并伴有意识、感觉、运动、营养排泄障碍，且卧床时间长，是压疮高发病区，在国内关于压疮的研究大多停留在预防和治疗阶段，而对压疮的预测研究很少，（7）应用Braden评分法，对神经科住院患者进行压疮危险因素评估，可使护士在短时间内、在患者量多的病区内准确辩认出哪些是危重患者，并掌握其危重程度， 便于对极高危险患者实施针对性护理，使护理人员对病人心中有数，工作有重点，减つ啃缘墓ぷ鳎谑×嘶な抗ぷ髁浚τ肂raden评分法，不仅能增强护士防范压疮意识，而且护士能根据患者的个体情况，制定护理计划，实施护理措施，有效预防了压疮的发生，使压疮的评估和护理走向制度化、程序化、科学化，同时有利于二级护理管理的监控，提高了护理服务质量。参 考 文 献
（1）刘金妹，丁学易，钱萍等压疮防止过程管理的探讨[J]上海护理2002.2(增刊):32 （2）谢小燕,刘雪琴中华护理杂志(应用Braden量表评估压疮危险因素)2004.12P941-942 （3）U.S Departrment of heath and human Services:Pressure ulcers in
adults:predictionnandprevention[M],Maryland:AHCPRpublication.1992:13-35
（4）蒋琪霞，刘进玲，陈芳等应用Braden计分预测及预防压疮的护理研究[J]，中国实用护理杂志。2003.19(11):3 （5）Ayello EA Braden B.How and why to do pressure ulcer risk assessment[J].Adv skin Wound care.2002.15(3):125
（6）Halfens R .van Achter berg T.Bal RM.Validity and reliability of the Braden Scale and the influence of other risk factors:a multi Centreprospective study[J].Int Nurs’stud.2000.37(4):313
（7）刘文平，压疮危险因素的动态评估与护理《吉林医学》2008年7月29卷14期
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