48例蛛网膜下腔出血的临床分析

当代医学２００９年３月第１５＠第７期总第１６２期Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ　Ｍｅ￣ｃｍｅ，Ｍａｒ．２００９，Ｖｏ１．１５　Ｎｏ．７　Ｉｓｓｕｅ　Ｎｏ．１６２　４８例蛛网膜下腔出血的临床分析　姚春明　于传宝　李宝发金东卫　蛛网膜下腔出￣（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｓＡＨ）是多种病因　所致脑底部或脑脊髓表面血管破裂的急陛出血陛脑血管府，血液直　接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血　。是最常见的脑血　管意夕卜之＿。急　期病死率高，如能诊断及时，对症治疗并积极预防再　出血、脑血管痉挛及脑积水等并发症，对早期恢复，改善预后及降低　病死率有重要意义。现将我］￣４８９ｉＪＳＡＨ患者的临扇　研究报告如下ｏ　２结果　本组４８例患者中，治愈３７例，显效８例，好转１例，死亡２例。死　亡病例中死亡于脑水肿脑疝１例，肺部感染１例。　３讨论　头痛是蛛网膜下腔出血的主要症状之一。老年组头痛发生率　低，可能与老年人的脑实质萎缩，脑室及蛛网膜下腔相对扩大，可　１材料和方法　１．１一般资料　２００５年３月～２００８年１ｏＨ收治的ＳＡＨ患者４８例，其中男２８　例，女２０例，年龄３５～７４岁，平均年龄５８．７岁。活动中发病３８例，　安静状态下起病１０例，既往有高血压１６例，糖尿病７例，冠心病５　例，脑梗死６例，脑出血１例。　缓冲脑水肿继发的颅内压增高，且痛觉敏感组织也不同程度退化，　痛阈降低有关。本组病例１０例脑膜刺激征阴性和ｌ２例无头痛患者　均为老年人。意识障碍是ＳＡＨ常见症状　，老年人自发性蛛网膜下　腔出血首发症状以意识障碍较为突出，其原因可能是由于老年人　有脑动脉硬化，一旦颅内出血，颅内压增高时，更易导致血管痉挛，　脑组织缺氧水肿，容易引起脑功能障碍　。有些病人起病症状不典　型，无明显头痛、意识意识，无脑膜刺激征，脑脊液检查证实为蛛　１．２临床症状及体征　头痛３６例，脑膜刺激征阳性３８例，恶心呕吐３ｌ例。不同程度　网膜下腔出血。因此蛛网膜下腔出血与脑出血一样，可引起脑内脏　意识障碍２９例，动眼神经麻痹７例，眼底出血２例，眩晕４例，脑血　管痉挛１２Ｎ，消化道出血３例，精神症状改变５例，据自发性ｓＡＨ　的Ｈｅｓｓｌｔ￣床分级符合２级５例，３级３２例，４级８例，５级３例。　１．３头颅ＣＴ及腰穿检查。　综合征，包括心、肺、消化道、肾等多种病变。因此对首发为不典　型症状的患者，应密切观察病情变化，考虑到蛛网膜下腔出血的可　能，并尽早行头颅ｃＴ及脑脊液检查以明确诊断。但头颅ＣＴ阴性也　不能排除蛛网膜下腔出血，仍必要做腰穿检查，均匀一致的血ｆ生脑　脊液是诊断蛛网膜下腔出血的确诊指标。蛛网膜下腔出血患者绝　大部分都有脑水肿，脑疝是本病死亡的主要原因。本组２例死亡患　４８例均经头颅ＣＴ检查，符合ＳＡＨ者４１例。头颅ＣＴ正常的７　例，本组４８例腰穿为均匀一致血性脑脊液。　１．４诊断　者中，死于脑１例，因此出血急性期及时应用脱水剂和综合治疗是　降低死亡率的重要措施，并尽可能行脑脊液置换，以降低颅内压并　可直接清除积血，防止脑血管痉挛、脑积水。在进行脑脊液置换　入院未行腰穿前确诊为ＳＡＨ４１例，初诊头痛待查２例，椎基　底动脉供血不足２例。　１．５治疗方法　治疗时，应在行头颅ＣＴ｝ｔ￣除了颅内局灶血肿后进行，以避免诱发脑　疝。若有颅内动脉瘤应更加谨慎，应尽早行介入栓塞或手术治疗动　脉瘤后，再予以脑脊液置换治疗。蛛网膜下腔出血后短期内有可能　４８例患者行内科保守治疗。（１）绝对卧床休息，避免精神刺激，　保大便通畅。（２）治疗颅内压增高及预防脑疝，主要应用药物：２０％　甘露醇１２５－２５０ｍｌ，快速静滴，每６～８ｈ１次，速尿４０～６０　ｍｇ，静　再出血，再次出血导致死亡率及致残率明显增高，本组有３例患者　注，２～４次／ｄ。１０％甘油果糖溶液２５０ｍｌ，静滴，１－２次／ｄ。（３）止血　再出血，因此主张脑动脉瘤破裂出血急性期，一经脑血管造影确诊　药物主要应用抗纤溶￣１１６－氨基己酸，１２～２４ｇ加入５％葡萄糖溶液　后，应尽早行介入栓塞或手术治疗，以减少死亡率。团　５００ｍＬ，静滴，２０：／ｄ。（４）防治脑血管痉挛：用尼莫地平注射液以　１－２ｍｇ／ｈ，微量泵泵入，连用７～ｌＯｄ。（５）对于烦躁，头痛严重的患　者，给予腰穿放出血性脑脊液，并注入同等量生理盐水进行置换，　隔天１次。（６）积极防治肺部感染、上消化道出血等并发症。　参考文献　［１］　中华神经科学会．各类脑血管病诊断要点［Ｊ］．中华神经科杂　志，１　９９６，２９（６）：３７９　［２］　马顺天脑溢血患者脑一内脏联合病症１　Ｏ０例临床观察［Ｊ】医　学综述，１　９９９，２（６）：２３０－－２３１　作者单位：１　５８３００　黑龙江省密山市农垦牡丹江分局中心医院神经科　姚春明于传宝李宝发金东卫）　［３］　顾柏林．ＧＴ扫描及腰穿诊断原发性蛛网膜下腔出血［Ｊ】中华神　经科杂志，１　９９９，２９（３）：１　９１—１　９２　心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭、严重心律失常、严重出　血倾向或脑出血，晚期恶性肿瘤，极度衰竭患者，精神病不合　参考文献　［１］　何家荣，瞿宾海主编．急性中毒临床救治与预防北京：科学技　术文献出版社２００２　作患者或家属及本人不同意血透者为相对禁忌症　。透析期间　易出现低血压，痛性痉挛，恶心呕吐，头痛、胸背痛、瘙痒、　发热和寒战、失衡综合征，心律失常等，需注意监测及对症处　理。血液灌流、透析一般持续一周左右，每日一次。透析易致　营养不良，应注意补充。团　——［２】　景长迁，李风文百草枯中毒的探讨分析．中华医学研究杂　志，２００７，９（１　０）：６７１．　［５］　梅长株，叶朝阳，赵学智主编．实用透析手册北京：人民卫生　出版社，２００３　４６——