研究
李梅玲;黄洁;赵昱瑾;顾秋莹;王晓丽;谭若铭;李磊;武均;闵东
【摘 要】目的 高耐药菌群在重症监护病房(ICU)患者中不易清除,易导致交叉传播,为防控耐药菌的交叉感染实施降阶梯防控策略,以期减少耐药菌定植与感染,改善患者预后.方法 前后对比、干预对照研究上海瑞金医院外科ICU(SICU)从2013年8月-2014年7月的危重患者,进行主动性、多部位筛查耐药菌,后半年干预组实施组合式降阶梯集束化防控措施.结果 SICU共184例患者,干预组和对照组各92例.对照组检出耐药菌69株,干预组为41株.其耐药菌株检出率分别为75.0％和44.6％,P＜0.001.去除带入细菌,ICU内获得性耐药菌株分别为55株和26株,耐药菌株检出率为59.8％和28.3％,P＜0.001.无菌病例数分别为49例和59例,所占比例为53.3％和64.1％,P=0.13.经过分级防控的综合策略,对照组和干预组的ICU获得性耐药菌感染千日率分别为14.12‰和7.64‰,P=0.16.ICU获得性耐药菌血流感染千日率分别为3.14‰和0.69‰,P=0.45.ICU获得性耐药菌肺炎千日率分别为6.28‰和1.39‰,P=0.16.ICU获得性耐药菌腹腔感染千日率分别为4.18‰和2.78‰,P=0.88.从预后角度来看,干预组平均住院天数、住院期间病死率、28 d病死率及90d病死率均有下降,其中以感染归因病死率有明显下降趋势(13.04‰和5.43‰,P=0.07).结论 经降阶梯防控措施能有效减少患者ICU获得性耐药菌定植与感染,缩短ICU患者住院时间,降低ICU患者因感染引起的病死率. 【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》 【年(卷),期】2015(015)006
【总页数】5页(P552-556)
【关键词】多重耐药;交叉感染;感染防控;降阶梯
【作 者】李梅玲;黄洁;赵昱瑾;顾秋莹;王晓丽;谭若铭;李磊;武均;闵东
【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海200025 【正文语种】中 文 【中图分类】R37
医院获得性感染是全球范围内突出的公共卫生问题，其中重症监护病房（ICU）内感染尤为严重和复杂［1］。由于ICU 收治的患者具有基础疾病严重、住院时间长、免疫功能低下、有创操作多（如外科手术、导管放置、有创机械通气）等特点［2］，使定植在机体呼吸道、尿道、皮肤软组织等部位的细菌更易发生侵袭，导致患者多部位感染，其感染发生率高达50%～80%［1］。同时，由于广谱抗菌药物的使用造成选择性压力，筛选出大量耐药性更高的优势菌群，特别是多重耐药菌（MDR，对3种或以上抗菌药物耐药）和全耐药菌（PDR，对临床所有抗菌药物耐药）引起的感染，造成临床无药可医的困难局面［3］。同时，正由于这些高耐药菌群不易清除，使其更容易在ICU 内乃至医院内发生耐药菌的交叉感染，造成
ICU 耐药菌感染发生率持续高达60%以上，最后导致患者抗菌药物使用量明显增加、住院时间延长、医疗费用增加以及病死率增高［3］。
鉴于ICU 中的高感染率、高耐药性、高病死率等特 点，预 防ICU 内感染的发 生尤为重要［3-4］。就目前而言，由于外科危重患者创面较大、外源性操作较多及环境中耐药菌的荷载量较高，交叉感染是患者获得性耐药菌定植或感染的主要途径。单一的针对耐药菌防控的措施对于控制耐药菌检出率效果有限。为此，结合目前文献提及的预防交叉感染的有效措施［5］，制定了一系列防控措施的集束化组合，包含针对耐药菌患者的隔离、耐药菌患者的接触前后、耐药菌患者的污染废物处理、耐药菌患者的周围床单位的消毒等防控措施，制定了分级防控交叉感染的综合策略。 1 材料与方法
本研究是一项前后对比、干预对照研究。入组上海瑞金医院外科ICU（SICU）从2013 年8月—2014年7月的危重患者，入住SICU 期间进行主动筛查耐药菌，包括PDR 鲍曼不动杆菌、PDR 肺炎克雷伯菌、PDR 肠杆菌属细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（金葡菌）（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）。所有患者入科后24 h内完成多部位（感染部位和可疑带菌部位如肺部、腹腔、尿路、创面等）标本采样送细菌学培养及药敏试验，包括咽拭子、深部痰、中段尿、引流液、脓液等，之后每周至少1 次重复多部位标本采样。若有病情变化，会根据情况增加感染部位采集如血胸水、腹水等培养。从2014 年2 月起采取干预措施，应用三级防控策略对不同高危级别患者采取不同级别的集束化防控措施组合。与2013 年8月—2014年1月的患者做对照比较。 1.1 三级防控具体内容
1.1.1 一级防控对象 ①入科前证实感染或携带PDR／MDR 菌株患者；②来自本院近1个月内存在PDR／MDR 菌株流行的高危科室；③来自其他医院，流行病学资料未知；④有皮肤或黏膜破损，存在交叉感染危险因素，如气管切开、气管插管、
创面、留置深静脉导管和导尿管等患者。实施措施包括：①空间隔离，指单间隔离或区域性隔离（同类感染患者集中收治在同一病房相对隔离区域）；床边及病历卡耐药菌标识。②接触隔离，指每例患者专用治疗用具、专用换药消毒桶；接触患者时戴硅胶手套、穿床位专用隔离衣；接触患者床边物品、更换补液时，戴硅胶手套；接触前后严格手清洁卫生。有创操作时4%氯己定皂液皮肤清洁与消毒。③环境消毒：2 000 mg／L次氯酸钠溶液消毒周围环境，包括床位、床上桌、输液泵、呼吸机。终末床单位消毒时应用4%氯己定皂液，并分部位进行紫外线灯管近距离（1米内）照射2 h。
1.1.2 二级防控对象 非耐药菌携带或感染：①入科前无感染也不携带PDR／MDR 菌株；②来自本院非高危科室，指近1个月内无PDR／MDR 菌株流行趋势；③入科后证实无PDR／MDR 菌株携带或虽有携带但在治疗过程中已清除（连续2次培养阴性），可由一级防控降为二级防控。实施措施包括：①接触隔离，指每例患者专用治疗用具；接触患者感染或污染部位时戴硅胶手套、穿隔离衣；接触患者床边物品、更换补液时，戴一次性薄膜手套；接触前后严格洗手。有创操作时4%氯己定皂液皮肤清洁与消毒。②环境消毒，即用2 000 mg／L次氯酸钠溶液消毒周围环境，包括床位、床上桌、输液泵、呼吸机。终末床单位消毒时分部位进行紫外线灯管近距离（1米内）照射2 h。
1.1.3 三级防控对象 ①无病原菌携带或感染；②无皮肤、黏膜屏障破坏患者。实施措施：①接触隔离，指有创操作时4%氯己定皂液皮肤清洁与消毒。②环境消毒，即用2 000 mg／L 次氯酸钠溶液消毒，包括床位、床上桌、输液泵、呼吸机。 若患者经检查评估后确认无高危因素则相应降低防控措施。
通过前瞻性研究收集患者的基本信息、临床症状、生命体征、实验室数据等信息进行分析，采用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均值±标准差（）表示并采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。分析干
预前与干预后的耐药菌发生率、耐药菌获得率、耐药菌感染率、患者住院期间病死率等数据。 1.2 药敏试验
所有分离菌株用纸片扩散法（K-B法）做体外药敏试验，采用WHONET5.4软件，按照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2013年标准规定的折点判定耐药（R）、中介（I）和敏感（S）。ICU 带入耐药菌指患者转入前检出耐药菌或入科48 h内采样检测出耐药菌。ICU 内获得性耐药菌指入科48 h后采样检测出耐药菌。 本研究通过我院伦理委员会伦理审批，伦理委员会编号（2013）临伦审第（29）号。 2 结果
SICU 共184例患者，对照组（干预前）和干预组（干预后）各收治92例患者。全部病例均为外科手术后转入SICU 需严密监测的重症患者，此期间共送检微生物样本1 206份。
对照组92例患者中检出耐药菌69株，包括PDR鲍曼不动杆菌、PDR肺炎克雷伯菌、PDR铜绿假单胞菌、PDR肠杆菌属、MRSA及VRE。干预组检出耐药菌41株。对照组和干预组耐药菌株检出率（菌株数／人数）分别为75.0%和44.6%，P＜0.001。去除外院或外科室带入耐药菌，SICU 内获得性耐药菌株（初始无菌或仅有敏感细菌携带的患者在入住SICU 超过48 h后出现的耐药菌）分别为55株和26株，耐药菌株检出率为59.8%和28.3%，P＜0.001。未检出细菌患者数分别为49例和59例，所占比例为53.3%和64.1%，P＝0.13，见表1。 表1 对照组与干预组患者耐药菌检出结果Table 1 Detection of multidrug-resistant bacteria in control group and intervention group in surgical ICU 数据显示，SICU 患者检出总体耐药菌比例从高到低是PDR 鲍曼不 动杆菌53.3%、PDR 肺炎克雷伯 菌20.7%、MRSA19.6%、PDR 铜 绿假单胞菌14.1%、PDR 肠
杆菌 属6.5%及VRE 5.4%。经过三级防控干预，不同耐药菌检出数下降，见表2。 结果显示，SICU 患者总检出菌株比例从高到低分别是鲍曼不动杆菌40.2%、肺炎克雷伯菌16.3%、铜绿假单胞菌13.0%、MRSA8.7%、肠杆菌属5.4%、VRE4.4%，见表3。
SICU 患者获得性耐药菌感染千日率除MRSA外，均有不同程度的下降，PDR 铜绿假单胞菌的下降率最明显，干预组显示千床日率为0，PDR 肠杆菌属下降67.0%，PDR 鲍曼不动杆菌下降28.1%，PDR肺炎克雷伯菌下降11.5%，VRE下降56.5%，见表4。
经过分级防控的综合策略，干预组的SICU 获得性耐药菌总感染千日率下降一半。SICU 不同类型感染千日率包括血流感染、肺炎、腹腔感染均较前下降，其中肺炎下降最明显，见表5。
表2 SICU 患者检出耐药菌菌种分布Table 2 Distribution of multidrug-resistant bacteria in surgical ICU patients in terms of intervention ［n（%）］ 表3 SICU 患者获得性耐药菌菌种分布Table 3 Distribution of acquired multidrug-resistant bacteria in surgical ICU patients ［n（%）］ 表4 SICU 患者获得性耐药菌感染千日率Table 4 Incidence of acquired multidrug-resistant bacteria per 1 000 patient days in surgical ICU［n（‰）］
针对对照组和干预组，我们进行了患者预后比较，干预组患者的总住院时间及平均住院天数都较对照组少。比较两组SICU 内28 d病死率及90 d病死率结果，干预组均较对照组低。亚组分析显示，SICU 内因感染为直接死亡的患者干预组较对照组有下降趋势，P＝0.07，见表6。
表5 对照组与干预组耐药菌感染千日率比较Table 5 Incidence of infection-specific acquired multidrug-resistant bacteria per 1 000 patient days in
surgical ICU［n（‰）］
表6 患者预后比较Table 6 Outcomes of patients with multidrug-resistant bacteria in surgical ICU 3 讨论
尽管对感染防控的工作日渐重视，但医院获得性感染的发生率始终居高不下，并导致了非常高的病死率。在欧洲，每年有37 000例医院感染直接导致了死亡［6］。从1996—2012年，有92项研究显示，在医院层面严密监测及控制感染原微生物是感染控制的关键所在［6］。ICU 常见耐药菌主要包括肠球菌、MRSA、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌以及肠杆菌属细菌等［7］，这些致病菌具有生存能力强、定植率高和耐药性高等特点，尤其是近年来出现的PDR鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类的肠杆菌属所引起的感染使临床治疗非常困难［8］。研究证实，主动动态监测培养（ASC）患者常见耐药菌定植部位，在提高MRSA和其他耐药菌感染防控效果方面起到重要作用［9］。
交叉感染在SICU 患者间耐药菌传播中起重要作用［10］，近年美国疾病控制中心提倡ASC 策略是针对耐药菌暴发流行最主要的措施［11-12］。因此，实行有效的交叉感染防控措施对整体上降低ICU 感染发生率，尤其是耐药菌的交叉传播显得尤为重要［13］。鉴于目前ICU 感染防控的现状，在ICU 内展开针对常见耐药菌交叉感染的综合防控，即首次采用分级防控耐药菌交叉感染，可从整体上控制ICU 感染发生和耐药菌交叉传播；通过评估本综合防控措施对不同耐药菌和不同感染部位的防控效果，为ICU 感染防控提供新的有益依据，为该整体综合防控措施的进一步完善和推广提供坚实的理论基础和实践经验。
在为期1年的研究中，我们进行了前后对比、干预对照组研究。在后半年的干预组中，我们采取了分级降阶梯集束化防控措施组合，对于重点防护对象采用了区域隔离耐药菌患者的接触前后手卫生和防护、耐药菌污染物隔离处理、氯己定皂液皮
肤清洁与消毒、耐药菌患者的周围床单位的消毒等措施。结果显示干预组的耐药菌株检出率明显低于对照组（P＜0.001）。去除带入细菌，SICU 内获得性耐药菌株检出率较对照组低（55∶26），P＜0.001。在同样病例数的情况下，干预组的无菌患者数较对照组多，虽未达到统计学意义，但提示经过防控干预的患者，更不容易检出细菌，无论是敏感菌还是耐药菌。
数据显示，SICU 内患者ICU 获得性耐药菌种类比例从高到低分别是PDR 鲍曼不动杆菌、PDR肺炎克雷伯菌、PDR 铜绿假单胞菌、MRSA、PDR 肠杆菌属细菌、VRE。而经过降阶梯防控措施，SICU内总耐药菌感染千日率较对照组下降近一半（14.1‰和7.6‰，P＝0.16），以不同菌株亚组分析显示，各耐药菌感染千日率除MRSA 外均有不同程度的下降，其中PDR 铜绿假单胞菌下降最明显，P＝0.04。根据感染类型进行分析显示ICU 获得性肺炎、ICU获得性血流感染及ICU 获得性腹腔感染均有下降。从预后角度来看，经过降阶梯防控后，ICU 患者各病死率均有下降，且感染归因病死率有明显下降趋势（13.0‰和5.4‰，P＝0.07）。 ICU 内耐药菌经交叉传播使患者获得性耐药菌检出率增高，经过降阶梯防控综合措施，危重患者获得性耐药菌检出率显著下降，各耐药菌感染千日率较前下降，不同类型感染如血流感染、肺炎、腹腔感染均有下降趋势。ICU 患者住院期间病死率、28 d病死率及90 d病死率均有下降，其中感染归因病死率有明显下降趋势。经降阶梯防控能切实有效地减少耐药菌传播，降低患者ICU 获得性耐药菌感染及发生率并降低感染归因病死率。
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