浅析“五脏六腑皆可作湿”

浅析“五脏六腑皆可作湿”潘永金 吴峰芬

湿病是湿邪蕴积人体产生的一类疾病，越南之地，雾露雨水，地处潮湿，百姓饮冷为常，恣食肥甘厚腻，故易病湿。朱丹溪谓：“湿热为患，十之八九”；叶天士云：“吾吴湿邪害人最广”；《六因条辨·伤湿辨论》曰：“夫湿乃重浊之邪，其伤人也最广。湿有内外之分，外湿乃六淫邪气之一，由天地之气产生。”外湿的来源不外乎气候的异常或居住环境的潮湿，然矫健之人虽感外湿而不受之，何也？因五脏精神，六腑条达，湿有去路，故感而不受。若饮食无常，五脏六腑内环境功能失调，水液的代谢与输布出现障碍，不但易感外湿，且易酿生内湿，内外相应，则为湿病。正如薛生白所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故湿病”。《内经》虽有“诸湿肿满，皆属于脾”之说，但湿证的形成并非只因于脾。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱，水精四布，五精并行”，是《黄帝内经》对津液的生成、输布、代谢及排泄的精要概括。《景岳全书·肿胀》中对湿病及其治法论述最详：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”可见湿病的形成以脾脏为中心，同时取决于五脏六腑气化功能正常与否，故笔者提出“五脏六腑皆可作湿”之论。1 脾胃湿病论：湿病，因脾胃者，失健运

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主通降。外湿发病，初起虽犯肌表，久则易犯中土，致使脾胃失运，湿从内生。正如章虚谷所说：“始虽外受，终归脾胃”。因此，脾胃是湿病形成的源头，病机关键在于“失健运”，或饮食不节，或用药寒凉，中焦阳气不济而导致升降失调。临床表现为呕、腹胀、纳呆、泄泻、四肢不举、乏力等症状，治疗大法是健脾行气化湿。六君子汤、参苓白术散、平胃散是常用的行之有效的方剂，行气化湿者，投之芳香之物最宜，可分四类：① 入肺经，解表除湿，藿香、白芷之类；② 味苦而性燥，苍术之类；③ 行气见长、化湿温中，厚朴、砂仁、白蔻之类；④ 辛

作者单位：323700 浙江龙泉市人民医院中西医结合肾内科通信作者：潘永金，Email:****************

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香浓烈，燥湿散寒，草蔻、草果之类。阴虚、血虚、气虚患者慎用，宜后下。芳香化湿药的开胃作用有可能与增加胃黏膜血流量有关，草果、砂仁、白豆蔻、草豆蔻有一定的促进胃液分泌作用。《内经》云：“清气在下，则生飧泻”；《脾胃论》提出：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形；伤其形者为有余，有余者泻之；伤其气者为不足，不足者补之”。行气化湿的同时须注意升举阳气，补其不足。笔者擅用柴胡、防风、升麻、白术、山药、仙鹤草之类佐之，因其升不助火，补不恋邪，可升阳健脾、疏肝助脾，以达胜湿止泻之功。防风，因脾气不升者，倍量至20g，效果显著，与“防风入肝经，散肝舒脾”“风能胜湿”的说法不谋而合。

2 肺卫湿病论：湿病，因肺卫者，不得宣

肺卫者，人身之华盖，主宣发肃降，主通调水道。若汗出当风，或久伤取冷，风湿侵袭皮肉筋脉，肌表关节阳气郁遏，肺失宣降，水液输布失常，则酿生上焦湿病。症见发热、身重、骨节疼烦，单纯苦寒燥湿、行气化湿并不能起效，宜汗法，即通过宣发肺气祛除在表、在上之湿邪。《伤寒论》对汗法论述最为深刻，“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗”。因此，肺卫湿病宜选用味薄气轻且有轻扬上升发散之性，以祛风为长的风药，如柴胡、升麻、葛根、羌活、防风、白芷、佩兰等。《黄帝内经》根据五行理论，风者，五行属木，湿者，五行属土，木能克土，故风能胜湿。“地上淖泽，风之则干”，先贤通过取类比象思维高度概括这一现象。风药多辛香走窜，易于耗气伤阴，故当中病即止，笔者常酌情加用天花粉、芦根等养阴利湿药。

3 心肾湿病论：湿病，因心肾者，血水不调

心主血，肾主水，心肾相交、血水调和，则湿有去

路。肾是水液代谢排泄的主要脏器，为水之下源，若肾气不充，久病损伤肾阳，导致水湿泛滥，肢体水肿，甚至关格等危重病症。心通于血脉，心阳充沛，则循环无端，若水湿缠绵难愈，久病入络，滞留血脉，则出现血水不调的瘀血症状。《金匮要略》云：“血不利则为水”；《血证论·遗精》中说：“病水者，亦未尝不病血也”。此证型常可见于肺心病，痰湿为患，水气凌心，舌质紫暗者；尿毒症，水湿内泛，凌心射肺者；类风湿性关节炎，风寒湿痹久治不愈者；病毒性肝炎，湿热缠绵难愈者；高血压、中风，属于痰湿上犯者；精神病、癫痫，属痰湿蒙蔽清窍者。针对此证，温阳利水乃治疗大法，可投真武汤、苓桂术甘汤之类。孙思邈认为，水肿日久，必兼血瘀，在利水湿的基础上兼用软坚活血法，即后世活血利水法。笔者临床体会，活血利水确实为佐治良法，可选用益母草、牛膝、刘寄奴、泽兰等。4 肝胆湿病论：湿病，因肝胆者，气机不调

肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，以气机为要。故肝气受损，气机失调导致气滞血瘀引起水液代谢障碍；又肝胆互为表里，肝失调达，则胆汁排泄可出现异常，出现肝胆湿热内蕴的黄疸病，湿热上泛者，头重如裹，或口苦，苔黄腻；湿热横逆者，喜呕，或默默不欲饮食；湿热下注者，阴痒，月事不调，白带异常，二便苦不尽。故湿病，因肝胆者，重疏肝气以化湿。《傅青主女科·带下》用此法治疗肝经郁湿热所致青带，方用加味逍遥散加减。笔者体会，柴胡、川楝子、苏梗之类临床用之应验。另外，疏肝气勿忘养肝阴，养阴需防恋邪。5 膀胱湿病论：湿病，因膀胱者，气化失常

膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。人体水液在代谢过程中，通过各脏腑的作用，下降至肾，再通过膀胱的气化降浊排出体外。肾中精气充足，气化正常，则膀胱开合有度，固摄有权，人体水液代谢正常。若肾气不足，膀胱开合失司，膀胱气化不利则小便短少或癃闭，若湿热闭阻膀胱则小便浑浊，淋沥不畅。湿为阴邪，有重浊趋下的特性，趋下者，因势利导。因此，淡渗利湿法是湿邪困阻身体任何部位兼可使用的方法，故《医学正传》云：“治湿不利小便，非其治也”。如淡渗之猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁；通淋之车前、木通、滑石、金钱草，代表方剂五苓散，八正散等。笔者体会，助膀胱气化就是温补元阳，桂枝是经典的代表药，但桂枝走表，若要膀胱气化，可配伍白芍收敛桂枝阳气，温养下焦。白芍有抗炎、解痉、扩张血管的作用[1]，可利尿，

2020年4月第27卷第7期

中西之理不谋而合。因利小便为治湿中得力之法，易耗阴动血，故阴血不足者为禁忌。

6 三焦湿病论：湿病，因三焦者，水道壅滞，湿热弥漫

三焦者，通行元气，运行水谷，输布水液，决渎之官也。三焦是人体管理水液的器官，有疏通水道，运行水液的作用。正如《类经》云：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”。《证治汇补》云：“湿症总治，势轻者，以燥湿；湿重者，宜利便。在外宜微汗，在内宜渗泄，所贵乎上下分消其湿”。笔者体会，湿病辨证难以确定病位者，可从三焦论治，因三焦湿热弥漫，湿为阴邪，有重浊趋下的特性，而热主升主散，湿热上蒸，故宣肺、理脾、利肾三法综合运用，则可疏通三焦水道，渗利小便，还能够清降湿热之邪上蒸之势，代表方剂三仁汤。

7 肠腑湿病论：湿病，因肠腑者，寒热下注，通降失司

肠腑，以降为顺，以通为用；小肠者，受盛、化物、泌别清浊；大肠者，主津，传糟粕。若外感湿邪或饮食不节，过食肥甘，饮冷无常，可酿成湿热或寒湿，下注肠腑，通降失司。湿热下注症见脘腹痞满，腹痛阵作，泻下急迫，便行不爽，便下黄褐而臭，口渴欲饮，心烦，尿短赤少，舌苔黄腻，脉滑数；寒湿下注症见洞泄不止，下利清谷，小便清长，或伴畏寒肢冷，舌苔白腻，脉沉迟，治疗大法以清散寒热、利湿通腑为主。然胃肠之病，每责之肝气横逆，气滞大肠，故刘河间在治疗上提出：“调气则后重自除”。笔者效仿，在清热利湿的基础上投柴胡、枳实、乌药、槟榔、薤白、广木香之类以调气，颇有画龙点睛之意，代表方剂芍药汤。8 小结

湿邪为患，虽多以脾为中心辨证治疗，但其病机涉及多个脏腑机能失调。临床上辨证需注意：① 审明湿邪所在部位；② 辨明湿邪寒热；③ 治分上下中外，随其性而宣泄之，就其近而引导之。在常规的治湿大法上，佐以祛风、活血、调气、疏肝、温阳等方法，疗效更好，故笔者提出“五脏六腑皆可作湿”之论作为湿病的补充和发展，望广大中医同道，批评指正。

参 考 文 献

[1]

田满荣，张海燕. 以白芍为主治呃逆1例[J]. 中国中医急症，2011，20（11）：1739.

（收稿：2019-06-12）（发稿编辑：张戈薇）33