压力管道安装安全质量监督检验申报书

压力管道安装安全质量监督检验申报书

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项目名称： 建设单位： 申请日期： 压力管道安装安全质量监督检验申报书

工程项目名称 压力管道级别 管道直径范围 预 算 造 价 工程批准文号 计划开工日期 名 称 建设单位 负 责 人 名 称 设计单位 设计证书编号 负 责 人 名 称 安装单位 许可证编号 负 责 人 监理单位 名 称 工 程 地 址 建 设 性 质 管 道 长 度 (万元) 投 资 来 源 施工许可证号 计划竣工日期 电 话 现场代表 电 话 批准范围 现场代表 电 话 许可证等级 现场代表 电 话 资质证书编号 负 责 人 名 称 检测单位 资格证书编号 负 责 人 资质等级 现场代表 电 话 资格范围 现场代表 提供的压力管道相关资料 序号 1 2 3 4 5 6 资料名称 可行性研究报告及批复文件 项目开工报告 勘察设计合同 监理合同 安装合同 检测合同 文件编号或合同号 建设单位： （公章） 经办人： 年 月 日 安全监察机构： （公章） 经办人： 年 月 日 注：①建设性质：建设性质即建设项目的性质，可分为新建、扩建、改建等。 ②证书（许可证）的年检要求，以上一年或当年审查的等级为准。

③设计、监理、安装、检测单位栏填写主要承包单位，其它承包单位填写在附表中。

附表一：

典型压力管道设计特性表

管道输送介质 管道名称 管道材质 管道设计压力 管道设计温度 附表二：

承 包 单 位 登 记 表

中标项目名称 合同号 承包单位名称 资格等级 负责人 现场代表 电话号码 备 注 注：备注栏中填写承包内容，即设计、监理、安装、检测、防腐。

附件2

编

号：

监督检验意见通知书

：

经监督检验，你单位在该压力管道安装过程中存在下述问题，请于 年 月 日前将处理结果送交项目监督检验组。

监督检验项目/部位 监督检验时间 项目监督检验负责人 问题和意见 注：有关证实性材料、记录、报告可附后。 监督检验单位签发人： 监督检验单位（公章）： 受监督检验单位接收人： 年 月 日 年 月 日 处理结果 受监督检验单位负责人： 受监督检验单位（公章） 年 月 日 整改结果的确认： 注：有关证实性材料、记录、报告可附后 确认监督检验人员： 年 月 日 注：该通知书一式五份，一份项目监督检验组存档；一份报送授权监督检验任务的安全监察机构；一份送交建设单位；两份送交受监督检验单位，其中一份返还给项目监督检验组。

附件3 No：（检验报告编号）

压力管道安装安全质量

监督检验报告

项目名称： 建设单位： 监督检验单位: （公章） 监督检验时间：

国家质量监督检验检疫总局印制

注意事项

1．压力管道安装安全质量监督检验具有法定检验性质，监督检验单位对检验的公正性和抽样的真实性及检验工作质量负责。 2．监督检验单位检验资格许可证注册编号为： ；检验资格项目中包括 级压力管道安装安全质量的监督检验资格。

3．本检验报告一式 份：正本一份交建设单位；副本一份报授权监督检验任务的安全监察机构，副本各一份交 个安装单位，副本一份本单位存档。

4．本检验报告书无检验、审核、批准的人员签章和检验机构的检验专用章或公章无效。

5．受监督检验单位对检验结论如有异议，应在收到本检验报告之日15日内，以书面形式向监督检验单位提出。

压力管道安装安全质量监督检验项目目录

报告编号：

序号 1 2 3 项 目 压力管道安装安全质量监督检验结论报告 监督检验的压力管道基本情况 监督检验工作内容及工作基本情况 页数 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 对建设单位安全质量管理行为的评价 对监理单位安全质量管理行为的评价 对安装单位安全质量管理行为的评价 对检测单位安全质量管理行为的评价 对防腐单位安全质量管理行为的评价 压力管道元件及焊接材料的材质审查报告 压力管道焊接、装配和防腐质量审查报告 压力管道附属设施和设备安装质量审查报告 压力管道穿跨越、隐蔽工程等项目安装质量审查报告 管道通球、扫线、干燥审查报告 压力管道强度试验、严密性试验专项监督检验报告 压力管道安全保护装置及其密封性能试验专项监督检验报告 压力管道单体试验和整体试运行审查报告 压力管道安装竣工技术资料审查报告 对遗留质量问题的处理意见 压力管道安装安全质量监督检验结论报告 报告编号：

工 程 概 括 工 程 名 称 工 程 规 模 设 计 压 力 开 工 时 间 建 设 单 位 管道设计单位 安 装 单 位 工 程 地 址 压力管道级别 输 送 介 质 竣 工 时 间 工程规划许可证号 设计证书编号 安装许可证编号 防腐施工单位 监 理 单 位 检 测 单 位 授权监督检验文号 防腐资质证书编号 监理资质证书号 资格证书编号 监督检验起止日期 监督检验结论 根据《压力管道安全管理与监察规定》和《压力管道安装安全质量监督检验规则》的规定，依据 要求，经过监督检验，该压力管道安装安全质量监督检验结论为 。 监督检验详细内容附后 签 字 监督检验员 项目监督检验 负责人 审 核 批 准

监督检验单位 （公章） 年 月 日 证书编号 日 期 签 字 日 期 签 字 日 期 签 字 日 期