云南省申请教师资格认定人员体检表
姓名 | | 年龄 | | 性别 | | 婚否 | | 民族 |
| 相 | |||||||||
籍贯 | | 常住地址 | | 联系电话 | | ||||||||||||||
既 往 病 史（本人如实填写） | | ||||||||||||||||||
五 官 科 | 裸眼 视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫 | 右 | 医师意见 签名 | ||||||||||||
左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||
辨色力 | | 眼病 | | ||||||||||||||||
听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | | 鼻及鼻窦 | | |||||||||||||||
面部 | | 咽喉 | | ||||||||||||||||
口腔唇腭 | | 齿 | | ||||||||||||||||
其他 | | ||||||||||||||||||
外 科 | 身高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 医师意见 签名 | ||||||||||||||
淋巴 | | 脊 柱 | | ||||||||||||||||
四肢 | | 关 节 | | ||||||||||||||||
皮肤 | | 颈 部 | | ||||||||||||||||
其他 | | ||||||||||||||||||
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内 科 | 营养状况 |
| 医师意见 签名 | |
血 压 |
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心脏及血管 | 管 | |||
呼吸系统 |
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腹部器官 |
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神经及精神 |
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其他 |
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妇科检查 | | 签名 | ||
胸部透视 | | 签名 | ||
化验检查 | | 签名 | ||
体检结论 | 负责医师签字: | |||
体检医院 意 见 | 体检医院公章 | |||
注：表中体检结论要明确填写“合格或不合格”。
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