甲方：________________，_______族，住址______________，身份证号______________。电话______________ 。
乙方：________________，_______族，住址______________，身份证号______________ 。电话______________ 。
在乙方处工作， _____年 _____月 _____日发生工伤，导致甲方呼吸困难且神经手压迫致瘫，且手术后因肺部感染，无法救治，现已下达病危通知书。
甲方与伤者系 关系，由于伤者的儿子未成年，且其妻子系精神病人。故在事发后，甲方与乙方进行充分沟通，现就赔偿事宜双方本着互谅互让的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：
一、 乙方自愿在本协议签订后 个自然日内，向伤者及近亲属支付赔偿款共计 _____元(大写：__________ )。
二、 若乙方未按照协议中的金额支付费用，甲方及其亲属有权向乙方要求按照法律规定支付。
三、 本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误。
四、 若伤者后续继续进行治疗，其产生的费用，甲方及伤者的近亲属有权要求乙方支付。
四、 本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。
六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。
七、甲乙双方约定法律文书送达地址：
甲方：__________
乙方：__________
甲方：__________ 乙方：__________
_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日
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