责任护士汇报病历顺序（内科）
病人基本情况 床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 入院主要病情 主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、治疗护理及用药原则 住院期间患者病情 病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、治疗护理原则、护理问题、措施及效果 目前患者病情 主诉、阳性体征、阳性化验检查指标、治疗原则 汇报各层 面要点 1、病情观察要点 2、治疗要点 3、饮食和营养要点 4、护理问题，措施及护理目标是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）
责任护士汇报病历顺序（外科）
病人基本情况 床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 入院主要病情 主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、治疗护理及用药原则 住院期间患者病情 手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇痛泵及影响）、尿管等 目前患者病情 主诉、阳性体征、阳性化验检查指标、治疗原则，护理问题，护理措施及效果。 汇报各层 面要点 1、病情观察要点 2、治疗要点 3、饮食和营养要点 4、护理问题，措施及护理目标是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）
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