高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

⾼风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范⾼风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和⼈员资质的准⼊，减少安全隐患，提⾼医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华⼈民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》，结合我院实际，制定本制度：

⼀、⾼风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进⾏本诊疗操作的执业医师与注册护⼠。未经授权的个⼈，除⾮在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

⼆、⼿术、⿇醉、介⼊、腔镜诊疗技术及⼆类医疗技术项⽬列⼊⾼风险诊疗技术管理范围，对实施⼿术、⿇醉、介⼊、腔镜诊疗技术的医师进⾏资格分级授权。三、组织领导

成⽴医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组。组长：王⾦贵

副组长：王焕从、张梦⽟

成员：焦增印、⽯龙杰、王志永、安桂菊、崔树兴、刘⽴永孙云安、何静、王翠霞

⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组负责⾼风险诊疗技术的资质准⼊审批与管理，办公室设在医务科，冯燕娴任办公室主任。

四、⾼风险诊疗技术项⽬⽬录：详见附件⼀。

五、医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组负责建⽴相应的资格许可授权程序与机制。

（⼀）进⾏⾼风险诊疗技术项⽬的⼈员必须经授权后⽅能有资格准⼊，资格认定后，未予授权的⼈员不得开展相应操作。（⼆）由医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组组成考评组织。（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项⽬的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论⽔平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进⾏认定。六、审批程序

（⼀）各临床科室从事⾼风险诊疗技术⼈员填写《⾼风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（⼆）各科室对申请⼈进⾏考核，根据其实际操作能⼒等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、⼿术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组；

（四）医院⾼风险诊疗技术资格许可授权考评领导⼩组根据相关规定，结合本⼈⼿术操作能⼒等进⾏综合评定，并签署审批意见。

七、⾼风险诊疗技术实⾏追踪管理，开展⾼风险诊疗技术的科室⾃项⽬开展⽇起，每年对⾼风险诊疗技术开展情况进⾏总结，并将总结报告报送医务科备案。

⼋、⾼风险诊疗技术的资格许可授权实⾏动态管理，每两年复评⼀次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进⾏操作的权⼒。

（⼀）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（⼆）在本周期内发⽣2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。

九、⾼风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。附件⼀

⾼风险诊疗技术⽬录⼀、⾼风险诊疗技术⽬录（⼀）外科⾼风险诊疗⽬录1、直肠癌全系膜切除术

2、门静脉⾼压症脾切除+门奇断流（分流）术3、腹腔镜胃癌根治术4、腹腔镜结、直肠根治术5、胸腔镜微创⼿术

6、肺癌切除－⽓管、⽀⽓管成形术7、⽓管中段癌切除术8、⼼脏直视⼿术

9、腹腔镜肾癌根治性切除术10、全膀胱切除及肠管代膀胱术11、肾实质切开取⽯术12、游离⽪瓣移植术

13、烧伤⾯积成⼈⼤于50%或⼩⼉⼤于30%切削痂术14、脑⼲及脊髓肿瘤切除术15、丘脑肿瘤切除术16、颅内动脉瘤夹闭术17、颅内复杂动静脉畸形切除术（⼆）妇科⾼风险诊疗技术1、宫颈癌根治术2、卵巢癌根治术

3、难治性产后出⾎⼦宫切除术（三）⿇醉科⾼风险诊疗技术1、中⼼静脉穿刺置管术2、有创动脉穿刺置管术（四）⾻科⾼风险诊疗技术1、上颈椎前后路⼿术2、⼈⼯全髋关节翻修术3、胸椎前后路⼿术4、⼈⼯全膝关节翻修术5、复杂性⾻盆⾻折⼿术（五）⽿⿐喉科⾼风险诊疗技术1、⽓管镜检查、治疗书

2、乳突根治+⿎底成形术3、功能性⿐内镜⼿术+延伸4、腭帆成形术

（六）眼科⾼风险诊疗技术

1、内眼显微⼿术（⽩内障摘除术、⽩内障摘除+⼈⼯晶体植⼊术、青光眼⼩梁切除术）2、视⽹膜脱离冷凝+外加压术3、球内异物摘除术4、复杂斜视矫正术5、眼底荧光⾎管造影术⼆、第⼆类医疗技术⽬录：1、胰、⼗⼆指肠切除术2、肝叶切除术

3、⼼⾎管疾病介⼊诊疗技术（先天性⼼脏病介⼊诊疗技术、⼼脏导管消融技术、起搏器植⼊技术、冠⼼病介⼊诊疗技术）4、主动脉各部位（升、⼸、降）置换技术5、脑⾎管疾病介⼊诊疗技术6、四级妇科内镜⼿术7、⼈⼯⽿蜗植⼊技术8、准分⼦激光⾓膜屈光⼿术9、⾓膜移植技术

10、内镜逆⾏胰胆管造影诊疗技术11、⼈⼯关节（髋、膝关节）置换技术12、⾎液透析技术13、⼝腔种植诊疗技术14、输尿管镜技术

15、本省⾸次开展（未纳⼊卫⽣部规定的第三类医疗技术⽬录）的医疗技术附件⼆：

⾼风险诊疗技术资质申请表