健康管理方案模板

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标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

健康管理方案

一、 个人健康档案 （一）基本内容

姓名： 性别：男/ 女 出生日期： 年 月 日

籍贯： 省 市（县） 民族： 信仰：

血型：A____B____ O____AB____

文化程度：小学____中学____中专/高中____大学/大专____研究生____ 职业：工人____干部____科技____金融____商业____教师____医生____学生

____家务____退休____待业____其他

收入（元/月）：〈1000____ 1000—2000____ 2000—3000____ 〉

3000____

婚姻：未婚____已婚____离婚____丧偶____ 工作单位： 单位电话： 住址： 住宅电话：

医疗费用负担形式：公费____社会医疗保险____商业医疗保险____自费____其

他____

吸烟情况：开始吸烟年龄 ______岁 平均每天吸烟数量 ______支/日 吸烟年限 ______年

吸烟种类 香烟____雪茄____烟斗____其他____ 复吸经历 是____否____

被动吸烟 是____否____ 年限____年 饮酒情况：开始饮酒年龄 ______岁

白酒折合成50度_____两/天 啤酒_____毫升/天 红酒

_____毫升/天

工作：紧张____清闲____

睡眠：充足（6—8小时）____不足____

饮食：三餐不规律常____不吃早饭____常暴饮暴食____嗜咸____嗜甜____嗜油

炸食品____嗜辣____嗜素食

运动：每周锻炼次数_____次/周

每次锻炼时间 少于30分钟____30—60分钟____60分钟以上____ 锻炼方式 跑步____游泳____球类____太极拳____其他____ 患病史：高血压____ 确诊时间________年 冠心病____ 确诊时间________年 脑卒中____ 确诊时间________年 糖尿病____ 确诊时间________年 恶性肿瘤____ 确诊时间________年 高血脂症____ 确诊时间________年 肺心病____ 确诊时间________年 慢支____ 确诊时间________年 其他__________ 确诊时间________年 家族史：高血压____ 父亲____母亲____ 冠心病____ 父亲____母亲____ 脑血管病____ 父亲____母亲____ 糖尿病____ 父亲____母亲____ 恶性肿瘤____ 父亲____母亲____ 其他_______ 父亲____母亲____ 药物过敏史： 月经史： 生育史： 手术史：

（二）周期性健康检查记录 （三）预防接种记录 （四）健康问题记录

二、健康危险因素评价 三、健康管理计划实施方案 （一）综合体检方案 （二）系统保健方案 （三）健康教育处方 （四）运动处方 （五）饮食指导处方