针灸科腰痛症门诊病历

针灸科腰痛症门诊病历

标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

腰痛症

主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。

现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。

脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1腰椎CT

2腰椎X线片

中医辨病辩证依据及鉴别诊断

中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。

初步诊断

中医诊断：腰腿痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

诊疗计划：

1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。

2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双）、三焦俞（双）秩边（右）、环跳（右）、委中（双）、承山（双）、太溪（双）太冲（双）

3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗