最新护理不良事件报告表

护理安全事件报告和个案追踪表

科室： 填报日期： 年 月 日 填报人：

患者姓名： 性别： 男 年龄： 岁 床号 住院号： 诊断：

1.入院日期： 发生时间： 年 月 日 时 分

√” 2. 不良事件类型：在下面项目合适的□内打“□

□药物错误 □高危药物外渗 □输液输血反应 □锐器伤 □PICC置管并发症 □压疮（□院内 □院外）□皮肤损伤（□失禁 □医源性）□跌倒 □误吸、窒息 □运送患者意外 □深静脉血栓 □胰岛素注射不正确 □使用呼吸机患者卧位不当 □院内感染 □手术中器械不符、遗失 □患者护理意外伤 □手术体位摆放不当 □标本漏送、遗失 脱管 □走失 □自杀 □仪器故障 □医疗材料故障□其他 3.患者情况： 内容 生命体精神状运动能事件发生前 Bp mmHg P 次∕分 R 次∕分 T ℃ 事件发生后 Bp mmHg P 次∕分 R 次∕分 T ℃ 神志清 □有定向力 □烦躁不安 神志清 □有定向力 □烦躁不安 □无定向力 □晕厥 □昏迷 □其他： □无定向力 □晕厥 □昏迷 □其他： 自如□辅助支持 □限制在床∕轮椅 无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他 自如 □辅助支持 □限制在床∕轮椅 无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他 残疾 其他说 明 4.事件发生24h内用药：□无 □利尿剂 镇静剂 □降糖药 □降压药 细胞毒性药□其他 5.事件发生前采取的预防措施： 无 □陪伴 □已告知 □床边护栏 □辅助器械 □标识 □床边便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □抗高血压 □抗抑郁□ 其他_____ 6.事件发生地点： 病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所/浴室 □病区外 □其他

7.损伤认可： 无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤∕烫伤 □刺伤 □挫伤 □关节脱位 □骨折 □出血 □溃烂 □其他：

8.不良事件目击：□无 有 目击者

9.不良事件发生的经过（包括不良事件发生的经过、发生后治疗、护理及发生后检查结果等情况）：

10.是否通知家属： 是 于 月 日 通知家属。 □否 原因 11.事件发生时处理方法（当班护士填写）:

立即通知医生，时间：于 月 日 通知医生 ；医生于 时 分看望患者; 立即通知： 科护士长 □二值护士长 □行政总值 □保安

□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意 □其他 12.事件发生后处理方法（护士长填写）:□报总值 报护理部 □报医务处 □报保卫科 □报控感科 □培训 □在职教育□个案分析□科室讨论 □修改常规 □修改流程 □修正政策 □其他

科室适用

13.事件严重程度评估矩阵表(SAC) SAC得分： 严重程度 发 生 频 率 数周 一年数次 1～2年1次 2～5年1次 5年以上1次 死亡 1 1 1 1 2 极重度 1 1 2 2 3 重度 2 2 2 3 3 中度 3 3 3 4 4 轻度 3 4 4 4 4 无伤害 4 4 4 4 4 13．讨论分析：根据不良事件选择合适的方法进行分析：（1）□鱼骨头分析图进行分析、采用排列图分析：（2） 根本原因模式（RCA）分析（3）□PDCA 14.发生原因：□患者身体因素（□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳 □精神失常） 人为因素 耗材质量 □仪器故障 □环境因素 □制度因素 □流程因素 □其他 _____________________ 15.整改措施：

区护长签名 日期 年 月 日 科护长签名 日期 年 月 日 16. 第一次效果追踪：

区护长签名 日期 年 月 日 科护长签名 日期 年 月 日 17. 第二次效果追踪：

区护长签名 日期 年 月 日 科护长签名 日期 年 月 日

18.护理安全小组意见：

签名 日期 年 月 日