CCU护理常规
二O一二年十一月
目 录
一、一般患者入院护理常规..................................................................1二、急症患者入院护理常规..................................................................3三、患者出院护理常规...........................................................................5四、特别护理常规....................................................................................6五、一级护理常规....................................................................................7六、二级护理常规....................................................................................8七、三级护理常规....................................................................................9八、呼吸困难护理常规.........................................................................10九、水肿护理常规..................................................................................11十、压疮护理常规..................................................................................13十一、疼痛护理常规.............................................................................15十二、高热护理常规.............................................................................16十三、休克护理常规.............................................................................17十四、昏迷护理常规.............................................................................18十五、心脏骤停的急救护理常规......................................................20十六、急性左心衰护理常规...............................................................24十七、过敏性休克护理常规...............................................................26十八、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规..................................................27十九、面罩吸氧法操作常规...............................................................29二十、持续脉搏血氧含量监测常规..................................................31二十一、气管插管护理常规...............................................................32
二十二、气管切开护理常规...............................................................34二十三、气管插管或气管切开套管的气囊检测常规..................37二十四、经口咽和鼻咽吸引操作常规.............................................38二十五、经气管插管／套管内吸引操作常规...............................40二十六、无创机械通气护理常规......................................................42二十七、有创机械通气护理常规......................................................45二十八、持续心电监护常规...............................................................48二十九、电复律护理常规....................................................................49三十、电除颤护理常规.........................................................................51三十一、动脉导管置入术护理常规..................................................53三十二、有创动脉血压监测常规......................................................55三十三、中心静脉导管置入术护理常规.........................................56三十四、中心静脉压(CVP)监测常规................................................57三十五、中心静脉导管拔除护理常规.............................................58三十六、肺动脉压(PAP)监测常规.....................................................59三十七、心排出量的测定(温度测量法)常规.................................60三十八、心包穿刺术护理常规...........................................................61三十九、人工心脏起搏器置入术护理常规....................................62四十、射频消融术护理常规...............................................................64四十一、冠状动脉PTCA及支架术护理常规................................65四十二、急性心肌梗死溶栓治疗护理常规....................................67四十三、经桡动脉冠状动脉造影术护理常规...............................68
四十四、主动脉球囊反搏术(IABP)护理常规.................................70四十五、内科疾病一般护理常规......................................................72四十六、循环系统疾病一般护理常规.............................................74四十七、心脏瓣膜病护理常规...........................................................75四十八、亚急性细菌性心内膜炎护理常规....................................77四十九、病毒性心肌炎护理常规......................................................78五十、心绞痛护理常规.........................................................................79五十一、急性心肌梗死护理常规......................................................81五十二、心律失常护理常规...............................................................83五十三、原发性高血压护理常规......................................................85五十四、扩张性心肌病护理常规......................................................87五十五、急性心衰护理常规...............................................................88五十六、慢性心衰护理常规...............................................................90
一、一般患者入院护理常规
1．病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好新患者入院准备。
2．热情迎接新患者，核对患者手腕标识带或核时病历首页，引导新患者到准备好的病床。
3．办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，核准和保管患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。
4．给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南．包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“入院告知书”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。
5．进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写三测单、入院患者护理评估单、护理记录等。
6．给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交待家属带回家。
7．按医嘱落实患者正确的饮食和指导。
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8．及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。
9．运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。
10．发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。
11．每日发放患者住院费用清单。
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二、急症患者入院护理常规
1．病区接急症患者入院通知后，立即准备床单位及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。
2．医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等，了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。
3．根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。
4．尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征，明确主要的护理问题，立即采取有效的护理措施，并按要求书写三测单、入院患者护理评估单、护理记录等。
5．办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历中，核准和保管患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。
6．给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用3
材须知等，并用”入院告知书”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。
7．患者病情稳定后，给予患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。
8．按医嘱落实患者正确的饮食和指导。
9．及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。
10．运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师；与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题；及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理；减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。
11．每日发放患者住院费用清单。
12．可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。
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三、患者出院护理常规
1．办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续。
2．注销各种治疗护理卡，将填写好的出院通知单、出院带药单、疾病诊断证明书送出入院结算中心。
3.按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。
4.出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。
5.协助患者整理物品．收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，热情护送患者出院。
6．按要求进行床单位终末料理和消毒。
7.对于病情不允许出院或家属自动要求出院的患者．应予以耐心解释、劝阻和说服，如说服无效．应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。对于病情许且医嘱可以出院而不愿出院的患者，应进行说服，如说服无效．应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院或与医务科联系且在征得家属或单位的同意后将出院患者护送回家。
8．做好患者的病情追踪观察和真情电话回访工作。
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四、特别护理常规
1．对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。
2．设专人昼夜看护，严密观察病情变化；急救药品、器材准备齐全，随时准备抢救。
3．设立特别护理记录单，及时、准确记录患者生命体征及出入水量，以保持水电解质平衡，并严格交接班。
4．制定护理计划，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。
5．保持患者衣、被及床单位整洁，做好口腔、头发和皮肤护理；保持各导管通畅；按时翻身，进行预防压疮护理．防止并发症。
6．向患者提供合适的饮食，以保证足够的营养。
7．保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损伤。
8．及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。
9．严格执行隔离消毒制度，防止院内感染。
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五、一级护理常规
1．对危重、病危、各种大手术后、生活不能自理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、休克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。
2．患者应绝对卧床休息。护士提供患者生活上的各种需要，应做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。
3．严密观察病情。按要求测量生命体征，根据病情制订护理计划，提出护理问题，落实各项有效护理措施。观察用药的效果及反应，按规定做好各项护理记录。
4．按要求及时巡视患者，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。
5．落实各项生活护理。随时保持患者衣被及床单位整洁。保持各导管通畅。
6．协助或督促患者按时翻身，根据病情进行预防压疮护理。7．协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。
8．根据病情协助患者进行功能锻炼，并设床栏以防止坠床。9．做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
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六、二级护理常规
1．对患者病重期急性症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情稳定及生活不能自理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者应给予二级护理。
2．指导患者卧床休息。在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活动。
3．协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。
注意观察病情变化、特殊治疗用药后4.按要求及时巡视患者，
的反应和效果，做好各项护理记录。
5．协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。
6．做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。
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七、三级护理常规
1．轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能自理等患者应给予三级护理。
2．指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发症。根据病情参加一些室内集体活动。
3．注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。
4．指导患者按要求进食，以保证营养的供给。
5．做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。
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八、呼吸困难护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．仔细观察呼吸困难发作的情况．有无伴随症状．如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。
2．评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3．对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。
【护理措施】
1．患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半卧位休息。
2．遵医嘱给予吸氧。
3．给予清淡、不易发酵(不产气)、易消化的饮食。
4．对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。
5．保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。
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九、水肿护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。
2．评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。
3．评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。4．测量患者的生命体征、体重、腹围等。
5．观察有无呼吸困难、发绀等。
【护理措施】
1．给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。
2．限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为<5g／d；重度水肿者，限制为<lg／d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即<2g／d。心源性水肿者，应限制水分的摄人，一般患者摄入量为1．5～2．OL／d，夏季可增加至2～3L／d。
3．轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。
4．注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给以适当按摩．避免皮肤破溃。
5．保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。
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6．保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。
7．水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸入。
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十、压疮护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。
2.观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。
3．评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。
4．根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。
【护理措施】
1．改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。
2．避免局部长时间受压
(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。
(2)定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。
(3)促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。
3．避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 13
(1)保持床单位平整、干燥、无屑。
(2)翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。
(3)及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。
4．根据压疮的分期给予护理
(1)Ⅰ期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。
(2)Ⅱ期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。
(3)Ⅲ期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。
(4)Ⅳ期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。
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十一、疼痛护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。
2．了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。
3．观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。
4．监测生命体征。
5．询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。
6．检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。
7．评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。
【护理措施】
1．保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。
2．积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松。给予心理支持．缓解疼痛。
3．给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。
4．遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。
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十二、高热护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。
2．评估患者的意识状态。
3．评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。
【护理措施】
1．疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。
2．患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。
3．给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。
4．对体温在39℃以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋．或采用32～36~C的温水擦浴(血液病患者除外)，或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。
5．经物理降温无效者．遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。
6．高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。
7．保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。
8．保持口腔和皮肤清洁。
9．及时采集各种标本。
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十三、休克护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．严密观察患者的生命体征、神志等变化。
2．评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。
3．评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。
4．对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者．重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。
【护理措施】
1．患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30°与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。
2．保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50℃，防止烫伤。
3．吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。
4．保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。
5．用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。
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十四、昏迷护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．询问患者家属或知情人发病前状况．有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。
2．评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。
3．检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。
4．检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。
5．检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。
6．观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。
【护理措施】
1．患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。
2．病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者。应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。
3．保持床单平整、清沽、干燥，每2小时1次更换体位或翻身．有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。
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病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。
4．对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2～3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。
5．口腔护理3次／日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者．以湿盐水纱布敷盖口鼻。
6．保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用1：l000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次／日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。7．记录24小时出入水量，做好床头交接。
8．配备抢救药品和器械。
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十五、心脏骤停的急救护理常规
一、心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1．迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
2．判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3．判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位)，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处， 应立即行胸外心脏按压。判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，
【护理措施】
1．一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。
2．紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道
(1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(小板、地板、水泥等)，取仰卧位，双腿伸直．解开上衣，放松裤带。
(2)开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食 20
指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。
(3)人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后．用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒．确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10～12次／分钟，每次吹气量为700～1000ml。
：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L／应用简易呼吸器法
min．一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600m1，频率10～12次／分钟。
送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。
(4)胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧．快速确定按压部位为胸骨中下l／3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直．利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm；5～13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次／分钟。胸外按压与人工乎吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
(5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏
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动，收缩压在8kPa(60mmHg)以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。
以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。
3．迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。
4．进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。
【健康指导】
1．安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。
2．与家属沟通，获得理解和支持。
二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1．严密监测生命体征、意识状态等变化。
2．评估患者的皮肤是否完好。
3．准确评估尿量，无其是每小时的尿量。
4．评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。
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【护理措施】
1．进行连续心电监护，每15～30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。
2．持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。
3．保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。
4．高热者按高热护理常规。
5．保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。
6．记录24小时出入水量．注意每小时尿量变化。
7．做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。
8．备好各种抢救用物，作好心脏骤停复发的抢救。
【健康指导】
1．安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。
2．与家属沟通．取得家属理解与配合。
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十六、急性左心衰护理常规
按内科及心血管疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。
2．观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。
3．评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。
【护理措施】
1．协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。
2．高流量面罩吸氧，流量为5～6L／min、浓度为40％～60％，用50％酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。
3．立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。
4．持续进行心电监护．了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。
5．加强口腔和皮肤护理．维持皮肤黏膜的完整性。
6．准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。
7．做好患者安全护理，防止坠床。
8．供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。
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【健康指导】
1．保持乐观、开朗，避免心理压力。2．鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。
3．注意防寒保暖，防止过度疲劳。4．早期预防和控制基础疾病。
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十七、过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1．仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2．评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。
3．观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。
【护理措施】
1．一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。
2．就地抢救，将患者平卧。
3．立即皮下或肌内注射O．1％肾上腺素0．5～1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0．5mg。
4．建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。
5．吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。
6．遵医嘱予以地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。 7．心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。
8．评估患者生命体征、尿量，并记录。
【健康指导】
1．避免接触过敏源。
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2．给予心理疏导，减轻紧张压力。
十八、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规
【护理评估】
1．评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。
2．评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。
3．评估患者有无紧张、焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。评估用物是否齐全、供氧装置是否完好，病房内有无烟火、4．
易燃品等。
【操作步骤】
(一)给氧
1．将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。
2．连接流量表于中心供氧装置上，连接湿化瓶和管道。
3．用湿棉签检查和清洁鼻孔。
4．连接双腔鼻导管，调节好流量，检查鼻导管是否通畅，然后轻轻将鼻导管插入鼻腔，将导管固定在两侧耳廓上。
5．在吸氧卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。
6．向患者交待吸氧中的注意事项。
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7．密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。
(二)停氧
1．评估患者缺氧改善情况，SaO2>95％，呼吸平稳，符合停氧指征。
2．将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停氧的原因。
3．拔出鼻导管，擦净鼻部。
4．关闭流量表开关，取下湿化瓶及流量表，记录停氧时间。5．整理用物和床单位。
【健康指导】
1．向患者讲解吸氧的目的和意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。
2．告诉患者不要私自调节流量，以免影响治疗效果。
3．交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。
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十九、面罩吸氧法操作常规
【护理评估】
1．评估患者缺氧的全身表现，包括心率、脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。
2．评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动及“三凹征”等症状。
3．评估患者有无紧张、焦虑，以及患者对吸氧的认知程度等。
4．评估用物是否齐全，氧气面罩大小是否合适，供氧装置是否完好，病房内有无烟火、易燃品等。
【操作步骤】
(一)给氧
1．将用物带至患者床旁，对床号、姓名，向患者解释面罩吸氧的目的。
2．检查面部有无损伤，清洁口腔及鼻孔。
3．连接流量表于中心供氧装置上，再依次连接湿化瓶、氧气导管，湿化及检查氧气导管是否通畅。
4．根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部，用松紧带固定好，面罩松紧合适，避免漏气。
5．在吸氧卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。
6．向患者交待注意事项。
7．吸氧过程中密切观察缺氧改善的情况。
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(二)停氧
1．评估患者缺氧症状改善情况，呼吸平稳，无过度通气，则符合停氧指征。
2．将用物带至床旁，对患者床号、姓名，向患者解释停面罩吸氧的原因。
3．取下面罩，调节氧气流量，改为鼻导管给氧。
4．清洁面部及口鼻部。
5．记录停用面罩吸氧的时间。
6．整理用物和床单位。
【健康指导】
1．向患者讲解吸氧的目的和意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。
2．告诉患者不要私自调节流量，以免影响治疗效果。
用明火，3．交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟、
室内禁止放置易燃、易爆物品。
4．氧气面罩松紧一定要合适，如果患者感觉面罩太紧或太松时，应向护士说明，避免对面部皮肤造成损伤。
5．指导患者用面罩吸氧过程中尽量采用吸管饮水，减慢呼吸，以免过度通气。
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二十、持续脉搏血氧含量监测常规
【护理评估】
1．评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度。
2．评估脉搏感应器探头型号是否合适。
【操作步骤】
1．向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。
2．选择合适型号的感应器。
3．将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。4．观察波形，识别人为干扰或低灌注状态。
5．准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时报告医师，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。
【健康指导】
1．告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不宜用力牵拉感应器探头，以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断，否则影响传感。
2．向患者及家属交待为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器的接触部位。
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二十一、气管插管护理常规
【护理评估】
1．评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。
2．察看患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。
3．评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救用物是否齐全。 4．评估环境是否宽敞、清洁、明亮。
【护理措施】
1．向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。
2．保持室内空气流通，适宜的温度和湿度。
3．患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。
4．妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下，每日更换胶布1次。
5．插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管的长度，防止插管过深或脱出。
6．保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。
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7．保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理2～3次／日，并更换或清洁牙垫；鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔黏膜；口唇用唇膏湿润。
一般情况下，气囊放气1～2次／日，每次20～30分钟(或8．
者每2～4小时放气1次，每次3～5分钟)。如病情不允许，可减少放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。气囊充盈时，囊内压应维持在18～20mmHg。
【健康指导】
1．向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管。
2．告诉患者插管后有任何不适时，及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。
3．向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。
4．向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要。
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二十二、气管切开护理常规
【护理评估】
1．评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别是双肺呼吸音是否清晰、有无痰呜音；对自身疾病及气管切开的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。
2．评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小合适的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。
3．床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、1次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。
4．评估环境是否清洁、明亮。
【护理措施】
1．讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。
2．帮助患者取仰卧位，两肩部问垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。
3．配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。
4．气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。
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5．对于呼吸机辅助呼吸患者，应整理好呼吸机的管道，观察患者呼吸情况，核对参数；未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。
6．外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手，严防自行拔除套管。内套管应3～4小时清洗、消毒1次。
7．鼓励和指导患者有效咳嗽、排痰。痰液黏稠时，及时往气管内滴药，防止痰液结痂堵塞气道。
8．注意伤口出血及切口周同有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症。一旦发现，应及时配合医师处理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。
9．密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管。
10．做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管1～2天；如无呼吸困难和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2～4天；如患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应及时报告和处理。
11.凡为传染病、绿脓杆感染者，用物及操作均按隔离措施处理。
【健康指导】
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1．向家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁黏膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引起大出血和危及患者生命。
2．对意识不清且躁动患者，向其家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔出的危险。
3．向患者交待拔管前后注意事项。
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二十三、气管插管或气管切开套管的气囊检测常规
【护理评估】
1．评估患者目前病情、生命体征，特别是呼吸情况和短暂的缺氧耐受情况。
2．评估用物是否齐全，包括压力表、5ml注射器、负压吸引装置及吸痰管等。
3．评估病室环境是否清洁明亮。
【操作步骤】
1．向患者或家属说明气囊检测的目的、方法和配合要求。2．经气管插管或套管或口咽部彻底吸净分泌物。
3．准确检测气囊压力，维持气囊压力18～20mmHg。
4．运用最小闭合量技术检测气囊压：①连接注射器与套管的瓣膜；②把听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化；③抽空气直到从嘴巴及鼻腔听到气流声为止；④抽空气囊后，可闻及粗糙的干性罗音；⑤注入空气直到听不到干性罗音为止。气囊重新充气时，应缓慢注入8～10mI空气。
5．准确记录充气时间及压力，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。
【健康指导】
1．讲解气囊检测的目的及意义。
2．告诉患者在放气与充气过程中的不适与配合方法。
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二十四、经口咽和鼻咽吸引操作常规
【护理评估】
1．评估患者意识状态、生命体征，无其是呼吸有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音，口鼻腔黏膜有无异常等；有无紧张、焦虑、恐惧感；是否对吸痰有所认识等。
2．评估环境是否清洁、安静。
3．评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。
【操作步骤】
1．将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。
2．将负压压力表安装于负压接头上，负压瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。
3．调节负压约0．02～0．033MPa(150～250mmHg)。
4．将消毒瓶挂于床头合适位置，戴1次性手套。
5．协助患者头偏向一侧，连接吸痰管。
6．吸痰
(1)打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。
(2)嘱意识清醒的患者自行张口，昏迷者用压舌板助其张口。
(3)在无负压情况下，将吸痰管插人口腔，在适当负压下，吸净口腔痰液，更换吸痰管后，按此法分别吸净咽部及鼻腔的分泌物。每次吸痰时间<15秒，每次间隔3～5分钟。
(4)吸净痰液后，关负压开关。
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7．取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净。用纱布擦净口鼻分泌物。
8．检查患者口腔和鼻腔黏膜有无破损，听诊双肺呼吸音。 9．整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩．交待注意事项。
10．痰液黏稠者可给予雾化吸入，促进痰液稀释。
【健康指导】
1．讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。
2．鼓励患者多饮水，稀释痰液。
3．指导患者有效的咳嗽和排痰方法。
4．指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。
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二十五、经气管插管／套管内吸引操作常规
【护理评估】
1．评估患者意识状态、生命体征，无其是呼吸时有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音；有无紧张、焦虑、恐惧；对吸痰的认知程度。
2．评估环境是否清洁安静。
3．评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。
【操作步骤】
1．将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。
2．将负压压力表安装于负压接头上，将负压瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。
3．调节负压约O．02～O．033MPa(150～250mmHg)。
4．将消毒瓶挂于床头合适位置，戴无菌手套。
5．连接吸痰管。
6．吸痰
(1)打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。
(2)在无负压情况下，将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位，稍退0．5～lcm；在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转，边吸边向上提拉。
(3)吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及SPO2的变化。(4)吸净痰液后，关负压开关。
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7．取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，用纱布擦净口鼻分泌物。
8．听诊双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。
9．整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。
10．对于痰液黏稠，吸痰前可用20ml的生理盐水加糜蛋白酶5000u滴入气管内稀释痰液，每次l～2ml。
【健康指导】
1．讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。
2．向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。
3．指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。
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二十六、无创机械通气护理常规
【护理评估】
1．评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现程度与原因；评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度；评估呼吸时有无张
口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。
2．评估呼吸机性能是否完好，鼻面罩大小是否合适，供氧及负压装置是否完好。
3．评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。
【护理措施】
1．向患者及家属说明使用呼吸机的目的，讲解无创机械通气的原理，以取得合作。
2．协助患者取合适卧位，保持头、颈、肩在同一平面上。
3．选择合适的鼻面罩型号。固定头套时，位置应放正，保持两侧压力对称，松紧度适当，以患者舒适和不漏气为宜。
4．根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮，并作好记录。
5．设置好各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。6．常见报警原因及处理同机械通气患者护理常规。
7．评估呼吸机的运转情况，压力调节是否符合要求，观察面 42
罩与面部接触处是否漏气。
8．观察患者胸廓的起伏幅度。听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿罗音等。
9．观察呼吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况，定时采血作血气分析，以调整呼吸机参数。
10．掌握患者脱机指征。
(1)呼吸机支持压力<10cmH2O。
(2)询问患者的感觉，无气促、憋气和呼吸困难，口唇无发绀。
(3)心率、心律、血压及呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。
11．注意观察患者脱机后病情变化，一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。
12．呼吸机的管理
(1)螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。
(2)湿化器内液体每天更换1次。
(3)终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序处理。
【健康指导】
1．向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌，医护人员会守护在患者床旁及时处理。
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2．应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。
3．如果患者感觉鼻面罩过紧或过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。
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二十七、有创机械通气护理常规
按专科疾病护理常规。
【护理评估】
1．评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态；缺氧的表现及程度，包括观察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度，呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼扇动、三凹征，呼吸的
频率、节律和深浅度变化。
2．评估呼吸机性能，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好，评估供氧、负压装置、抢救车、抢救药物是否齐全。 3．评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。
【护理措施】
1．向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，以取得合作。
2．将呼吸机与患者相连接。根据患者病情调节呼吸机的参数和呼吸模式，设置各种报警值并记录。
3．严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解缺氧的改善情况，合理调整呼吸机的参数。评估患者胸廓的起伏程度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿罗音等。
4．评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警及其原因，及时报告及处理。
(1)每分通气量报警
1)上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。
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2)下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加水后松动漏气、气管套管上的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气，使用辅助呼吸模式时患者呼吸量不足等原因。
(2)气道压力上限报警：见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭曲，患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。
(3)气道压力下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。
(4)氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。
(5)电源报警：断电。迅速接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与配电室联系，查找断电原因，以便迅速恢复电源。 5．做好患者脱机的护理。
(1)自主呼吸恢复，呼吸机持续治疗已由控制呼吸转为辅助呼吸，且有脱机指征者，先向患者解释脱机的目的和配合的方法，做好安慰工作，减轻患者的恐惧感。
(2)脱机时放松套管上气囊，予以氧气吸入。
(3)询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，观察口唇有无发绀，并记录。
(4)密切观察呼吸、心率、心律、血压、经皮动脉血氧饱和度的变化，并专人守护。
(5)拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化时接用呼吸机。
(6)脱机宜在日间，脱机困难者晚间继续接机。白天首先试脱
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机半小时，其后逐渐增加脱机时间至完全脱离呼吸机。
(7)注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。气管插管和套管的通气道口用无菌湿纱布覆盖。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。
6．呼吸机的管理
(1)螺纹管一人一使用一消毒灭菌。长期使用者，螺纹管应每周更换。
(2)湿化器内液体更换1次／日。
(3)终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序，最后进行高压蒸汽灭菌(鼻面罩除外)。
【健康指导】
1．向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。
2．向患者及家属讲明呼吸机工作时会有规则的送气声，不必惊慌。
3．呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流。对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。
4．用于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医护人员会守护在床旁，及时发现和处理。
5．交待患者脱机的程序和配合要求。
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二十八、持续心电监护常规
【护理评估】
1．评估患者心率、心律，有无心悸，有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情况；对心电监护的认识，有无紧张、焦虑。 2．了解患者的心电图情况。
3．评估心电监护仪是否完好。
【护理措施】
1．向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。
2．确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。
3．安放电极片，连接心电监护仪。
4．根据心电监护所采集的患者的参数，合理设置报警值。
5．观察心电监护的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命的心律失常应及时报告医师和处理。
6．结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛等，了解病情变化特点。
7．监护过程中，注意检查电极片是否松动、移位、脱落等，以免影响监护参数。
【健康指导】
向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心理紧张。
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二十九、电复律护理常规
【护理评估】
1．评估患者的心律、心律失常的类型，如心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速或预激综合征等，或是否为洋地黄中毒引起的心动过速。
2．评估患者对疾病的认识，是否有恐惧、焦虑等。
3．评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。
4．评估患者心前区皮肤是否清洁、干燥；有无心脏起搏器或金属饰物。电复律前应摘除患者身体上所有金属饰物。
5．评估病室内氧气是否关闭，无易燃、易爆物品。
【护理措施】
1．向患者或家属说明病情、电复律的目的和交待注意事项，解除思想顾虑，并需家属签字。
2．治疗前遵医嘱应用镇静剂，观察药物对呼吸是否有抑制作用。
3．提醒除患者以外的所有人员离开病床。
4．协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨右缘第二肋间、心尖部，贴紧胸壁皮肤。
5．配合医师施行电复律。在除颤器放电前，电极板上均匀涂抹导电糊，选定合适的能量，按放电按钮。放电完毕，患者如果装有起搏器，电极板应距脉冲发生器10cm以上，电复律后应进49
行起搏器测试。
6．电复律施行后，观察心电示波的变化，如未复律可增加电量再次转复。
7．复律后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。
8．持续心电监护，按持续心电监护常规。
【健康指导】
1．向患者说明施行电复律后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。
2．注意电复律4小时后，无不适可下床活动。
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三十、电除颤护理常规
【护理评估】
1．评估患者的脉搏、心律、意识状态等；了解心律失常的类型，如心室颤动、心室扑动、心房扑动或无脉性心动过速。
2．评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏器等。
3．评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘除身体上的金属饰物。
4．评估病室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。
【操作步骤】
1．向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。2．连接除颤器电源，打开除颤器。
3．提醒除患者以外的所有人员离开病床。
4．协助患者取平卧位。选择合适的电极板，安放电极，分别为胸骨右缘第二肋问、心尖部，贴紧胸壁皮肤。电极板上均匀涂电凝胶或胸部敷盖湿盐水纱布。
5．按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或非同步除颤。
6．仪器关闭后放电除颤。
7．观察心电图是否复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤。
8．除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周 51
围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。
9．持续心电监护，按持续心电监护常规。
【健康指导】
1．向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。
2．电除颤后，应卧床休息。
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三十一、动脉导管置入术护理常规
【护理评估】
1．评估患者各肢体基本情况，包括动脉搏动强弱，皮肤有无破损。
2．评估患者的心理状况及对动脉导管置入的认识，向患者说明操作的意义，以取得配合。
3．评估环境。应在光线充足、清洁无尘的环境中进行。
【护理配合措施】
1．将用物带至床旁，向患者或家属解释动脉导管置入的目的和意义。
2．准备好换能器与测压泵管并连接好。管道内充满洗液无气泡。
3．选择合适的动脉导管置入点，将患者的肢体位置摆好充分暴露穿刺部位。
4．消毒穿刺处皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径>5cm，操作者戴无菌手套行无菌操作。
5．配合导管置入操作。操作者选择合适的留置针，触摸到动脉搏动后，以5°的角度在动脉上方进针，见回血后再平行进针0．5cm，然后边退针芯边将针管送入血管，妥善固定穿刺针，用无菌敷料敷盖，必要时夹板固定。动脉导管穿刺处应每天消毒，更换无菌敷料。
6．连接好测压泵管，确保泵管和换能器内无气泡。换能器置 53
于与右心房同一水平，换能器归零。
7．测量动脉压、观察动脉波形，并做好记录。
8．定时冲洗动脉测压管，防止血栓形成，保持管道通畅。 9．观察穿刺部位有无出血及血肿，及时更换敷料。如穿刺处有感染和炎症时，应拔除动脉导管。
【健康指导】
向患者说明动脉导管置入的重要性及注意事项，适当限制患者的肢体活动，以免动脉导管脱出。
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三十二、有创动脉血压监测常规
【护理评估】
1．评估患者的生命体征，触摸脉搏强弱。
2．评估患者的心理状况，对疾病的认识，对动脉血压监测有无恐惧、担心。
3．评估动脉测压管是否通畅，测压系统连接是否密闭、有无气泡、血栓等。
【操作步骤】
1．向患者解释测压的目的和意义。
2．连接测压泵管和动脉导管，确保整个系统密闭无气泡。
3．定时观察动脉穿刺点有无出血和血肿。观察肢端血运、温度，防止血栓形成。
4．将换能器与患者右心房置于同一水平，换能器归零。
5．测量动脉血压，观察波形，并记录。
6．定时用肝素盐水冲洗导管，防止血栓形成而堵管。肝素盐水应每天更换，若管道堵塞，切忌强行用力冲洗，以免将血栓冲进血管造成不良后果。
【健康指导】
向患者说明动脉测压管的注意事项，防止过度活动致导管脱出而造成出血。
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三十三、中心静脉导管置入术护理常规
【护理评估】
1．评估患者生命体征及24小时出入量的变化。
2．评估患者的全身情况，是否有水肿、眼凹陷等情况。
3．评估穿刺处(颈部)皮肤是否完好．有无瘢痕等。
4．评估患者是否了解中心静脉置管，是否紧张等。
5．评估用物是否准备齐全，环境是否清洁、光线充足等是否符合要求。
【护理配合措施】
1．向患者解释中心静脉导管置入的目的和意义，消除患者的思想顾虑。
2．将用物带至患者床旁。
3．帮助患者摆放体位。肩下垫小枕，头部偏向穿刺处的对侧。
4．协助穿刺，遵守无菌技术操作原则。消毒穿刺处皮肤，直径>10cm。铺无菌孔巾，准备局部麻醉用药等。
5．导管置入过程中，密切观察患者的呼吸血压、心率等变化。
6．置管后定时听诊呼吸音，防止术后并发症．如血气胸。
7．保持导管通畅，指导患者取合适的体位，避免过度牵拉，以免导管扭曲、受压或脱出。定时用肝素盐水冲洗导管，如导管堵塞，切不可强行冲洗，避免将血栓冲入血管。
8．保持穿刺部位清洁、干燥，穿刺处每天更换无菌敷料。
【健康指导】
1．告诉患者置管后保持合适体位的重要性。
2．注意保持导管置入处干燥和周围皮肤清洁，切勿弄湿局部。
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三十四、中心静脉压(CVP)监测常规
【护理评估】
1．评估患者的生命体征、24小时出入水量。
2．评估患者全身有无水肿、脱水、颈静脉怒张等。
3．评估中心静脉导管是否通畅，换能器连接是否密闭、有无气泡。
4．使用呼吸机时，了解PEEP的参数。
【操作步骤】
1．向患者解释测压的目的、意义及配合要求。
2．在患者安静的状态下，帮助患者取平卧位，准备测量CVP。
3．连接测压泵和中心静脉导管，确保换能器与测压管相通、整个系统密闭无气泡。
4．将换能器与患者右心房置于同一水平，换能器归零。
5．测量CVP，观察CVP波形，做好记录。
6．保持导管通畅，定时进行压力冲洗。
7．保持导管置入处及周围皮肤清洁和干燥。
【健康指导】
交待患者在测压时，保持平卧位和情绪稳定。
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三十五、中心静脉导管拔除护理常规
【护理评估】
1．评估患者的血压、心率、CVP值、24小时出入水量等，了解血容量状态。
2．评估中心静脉导管穿刺处皮肤是否发红、血肿、渗血异常；导管是否通畅，有无血栓、气栓等。
3．评估用物是否准备齐全。
【操作步骤】
1．将用物带至床旁，向患者解释拔管过程，取得患者的配合。2．轻轻揭开固定中心静脉导管的胶布和无菌敷料。
3．消毒穿刺处皮肤及静脉导管。如有缝线固定静脉导管于皮肤上，可用无菌剪刀剪断缝线。
4．用无菌纱布轻压穿刺处，拔除中心静脉导管。
5．以无菌纱布压迫穿刺处，直至止血为止。
6．记录拔管时间及穿刺部位皮肤状况。
【健康指导】
1．向患者说明拔管后，需注意穿刺处有无渗血、出血、皮下血肿等情况。
2．告诉患者如有任何不适，及时报告医务人员。
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三十六、肺动脉压(PAP)监测常规
【护理评估】
1．评估患者的生命体征、血氧饱和度、动脉氧分压，观察口唇、指甲颜色是否红润或发绀。
2．评估漂浮导管是否通畅，导管置入处是否有出血或血肿。
3．评估患者的心理状态，是否对测压感到紧张、恐惧等。
【操作步骤】
1．向患者解释测压的目的和意义。
2．在患者安静的状态下。帮助患者取平卧位，做好测PAP的准备。
3．连接测压泵管和肺动脉导管，确保正确、紧密且无气泡。4．将换能器与右心房置于同一水平，换能器归零。
5．测量PAP，观察PAP波形．做好记录。
6．保持导管通畅，定时用肝素盐水冲洗导管。
【健康指导】
1．测压时，患者要保持情绪稳定。
2．如有任何不适，及时报告医务人员。
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三十七、心排出量的测定(温度测量法)常规
【护理评估】
1．评估患者有无呼吸困难、活动后是否气促等。
2．评估监护仪功能是否正常。
【操作步骤】
1．向患者或家属解释病因、发病过程及可能的并发症。
2．验证肺动脉导管的位置。
3．确定注射液(5％葡萄糖溶液或生理盐水)的量和温度。避免在导管近端输人强心药或血管活性药物，防止因疏忽而致药物的大量进入。
4．匀速注射液体，并在4秒内完成。若需要重复注射，需间隔5分钟以上。
5．测定心排出量并记录。
6．观察病情变化及肺动脉波形、ECG，发现异常及时报告和处理。
【健康指导】
向患者说明心排血量测定过程及配合要求。
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三十八、心包穿刺术护理常规
【护理评估】
1．术前评估患者的心率、心律和血压，了解患者的耐受力。
2．检查操作用物及抢救器械是否完好(如留取标本的试管、心脏除颤器等)。
3．评估环境是否符合无菌操作要求。
4.评估患者对穿刺术的了解程度及其心理状态。
5．术后评估患者的生命体征是否平衡、引流液的性状有何特点。
【护理配合措施】
1．简要向患者及家属说明心包穿刺的目的、过程及配合要点，安慰患者，消除恐惧、焦虑情绪。
2．帮助患者取合适体位，准备穿刺部位。
3．配合穿刺者进行无菌操作，采集标本，并及时送检。
4．密切观察患者病情变化，如出现心律失常、呼吸困难等，及时处理，并做好抢救准备。
5．准确记录穿刺液量，必要时连接引流装置，按引流护理常规。
6．患者术后卧床休息4～6小时，心电监测不少于6小时，严密观察患者生命体征的变化。
【健康指导】
1．交待患者术后卧床休息，如有不适，及时通知医护人员。2．保持穿刺部位清洁、干燥，避免因潮湿而引起感染。
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三十九、人工心脏起搏器置入术护理常规
【护理评估】
1．评估患者有无晕厥史、心脏传导阻滞等，了解各脏器功能检查情况，评估人工心脏起搏器置入的适应证、禁忌证。
2．评估患者是否做好术前准备：手术部位的常规备皮；术前禁食6～8小时，以防术中呕吐或窒息；术前医嘱用药、皮试；术前休息及消除紧张、恐惧等心理因素。
3．检查术前有关用物，包括人工心脏起搏器、抢救车、监护仪、除颤仪、临时心脏起搏器、起搏电器等。
【护理措施】
1．术前简要向患者及家属说明心脏起搏器置入的目的、过程及配合要点，给予心理支持。
2．术后，患者取平卧位或左侧卧位3～5天，术侧肩关节避免大幅度活动，防止电极脱位。协助患者每2小时翻身1次，避免右侧卧位。术后5～7天可下床活动，逐步活动术侧肩关节，避免提重物。
3．术后2～3天内持续心电监护，观察心率、心律变化，以了解起搏器的工作情况。
4．术后用沙袋压迫伤口6～8小时，观察伤口有无出血；保持伤口敷料干燥，伤口敷料隔日换药1次，潮湿时及时更换；起搏器囊袋处避免外力压迫、冲击。
5．密切观察起搏器异常的症状和体征，如头痛、眩晕、胸痛、 62
气短、打嗝、肌肉痛等。及时发现并处理。
6．遵医嘱应用抗生素预防感染，测体温至少每4小时1次。7．保持大便通畅，进食易消化饮食。必要时应用缓泻剂。
【健康指导】
1．嘱咐患者起搏器置入术后，按要求卧床休息。
2．指导患者自我照顾和监测起搏器功能。
(1)随身携带起搏器急救卡，注明起搏器类型、品牌、型号、数字、设置频率等，以便发生应急事件时参考。
(2)测脉搏。每日早、中、晚自测脉搏1次，每次1分钟。如发现脉搏低于起搏频率5次以上或节律异常，应及时就诊。如起搏器工作慢，注意电源是否耗竭。
(3)尽量避免与强电磁场、某些家电、理疗电器设备等接触。
(4)定期复查心电图。出院后分别于第l、3、6月复诊；稳定后则每半年复诊1次；接近起搏器寿命阶段每l～3个月复诊1次。
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四十、射频消融术护理常规
【护理评估】
1．评估患者是否具备手术条件，如术前遵医嘱停用抗心律失常药物至少五个半衰期；凝血功能是否正常；目前心功能是否能耐受手术等。
2．询问患者是否做好术前准备：术前禁食6小时；两侧腹股沟和颈胸部备皮；床上大小便训练以及心理准备。
3．检查术前急救用物是否完备，包括抢救车、监护仪、除颤仪等。
【护理措施】
1．简要向患者及家属说明手术的目的、简单的操作过程及术中配合要点，安抚患者，消除恐惧、焦虑情绪。
2．配合术者进行无菌操作，遵医嘱给予药物等。
3．心电监测24小时，严密观察体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征的变化。
4．术后对于静脉穿刺伤口加压包扎6～8小时(动脉穿刺伤口压迫至少24小时)，术侧肢体制动10～24小时。观察伤口有无渗出、周围肿胀、肢体远端动脉搏动及血液循环情况等。 5．术后遵医嘱使用抗生素和常规抗凝药物。
【健康指导】
1．嘱患者术后按要求制动术侧和沙袋压迫，切勿自行放松或加紧伤口压迫。如出现原有症状．及时通知医护人员或就医。 2．保持穿刺部位清洁、干燥，避免弄湿。
3．嘱咐患者术后坚持服用抗凝药物。
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四十一、冠状动脉PTCA及支架术护理常规
【护理评估】
1．查询术前常规检查是否完成，了解脏器功能。
2．评估术前准备是否做好，包括术前禁食、禁饮6小时；常规手术区备皮；练习床上排便；术前遵医嘱使用镇静药物；以及消除心理紧张、恐惧等。
3．评估床旁心电监护、电除颤器、抗心律失常药、升压药等是否就绪。
【护理措施】
1．术前简要向患者及家属说明手术的目的、操作过程及注意事项，安抚患者，消除其紧张和恐惧。
2．建立静脉通道。
3．护送患者入心导管介入室，给予心理支持。
4．术后用无菌纱布覆盖并加压包扎穿刺鞘管部位，3～4小时后测定ACT<150秒。观察无出血，可拔除动脉内鞘管．继续加压包扎止血至少12小时。
5．术后，要求绝对卧床休息至拔除鞘管，穿刺侧肢体制动，24小时内避免屈曲，48小时后如无并发症，可下床活动，一周内避免提重物。
6．术后持续心电监测至少24小时，严密观察心率、心律、血压等生命体征。
7．术后观察有无尿潴留、迷走反射、出血、冠脉急性闭塞等 65
并发症，及时发现并处理。
8．术后即可进食，但勿过饱。鼓励多饮水，促进造影剂的排泄。
9．遵医嘱应用微量泵给予抗凝治疗，观察有无出血倾向。常规使用抗生素3～5天，以预防感染。
【健康指导】
1．嘱术后患者卧床休息，鼓励多饮水。
指导患者坚持遵医嘱服抗血小板药物，观察有无出血征象。2．
如发现出血、胸闷、胸痛等，及时通知医护人员。
3．出院后定期复查，一般为半年1次。
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四十二、急性心肌梗死溶栓治疗护理常规
【护理评估】
1．评估患者溶栓时机是否合适，如胸痛时间<6小时，心电图持续至少相邻2个导联的ST段升高；无溶栓禁忌证，如脑血管病史、严重高血压、活动性出血、近2个月内无大手术史或外伤史。
2．评估患者对目前治疗方案的了解程度及是否有紧张、恐惧情绪。
3．检查急救用物是否备好，如心电监护仪、除颤器、抗心律失常及升压药物等。
【护理措施】
1．向患者简要说明治疗的目的和配合要点，安抚患者，稳定患者情绪，取得配合。
2．嘱患者绝对卧床休息，并予高流量吸氧。胸痛时，遵医嘱给予咖啡或哌替啶止痛。
3．遵医嘱执行溶栓治疗，有条件用输液泵控制速度。
4．严密观察生命体征的变化，询问患者有无胸痛、呼吸困难等，及时检查心肌酶谱、心电图，以了解溶栓的效果。
5．观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜、牙龈轻微出血．及时通知医师。注射或穿刺后，适当延长压迫时间，以免出血不止。 6．其他按心肌梗死护理常规。
【健康指导】
1．嘱咐患者卧床休息，减少活动量。
2．交待患者治疗期间发现任何异常，如胸痛、皮肤青紫、牙
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龈出血等，及时报告医护人员。
四十三、经桡动脉冠状动脉造影术护理常规
【护理评估】
1．术前评估患者侧肢循环试验(allentest)，了解桡、尺动脉之间侧支循环情况。
2．询问患者是否做好术前准备，包括可少量进食；休息和睡眠充分；遵医嘱给予镇静药物；完成碘过敏试验及抗生素皮试。
3．手术区已备皮且符合要求，包括选择桡动脉搏动好的区域，以及为防止因桡动脉穿刺失败而改行股动脉穿刺的腹股沟区。
4．检查急救用物是否备好，如心电监护仪、除颤器、抗心律失常及升压药物等。
【护理措施】
1．术前简要向患者及家属说明手术的目的、简单的操作过程及配合要点，安抚患者，消除恐惧、焦虑情绪。
2．建立静脉通路，遵医嘱给予药物。
3．协助医师进行无菌操作，完成经桡动脉冠状动脉造影术。
4．术后卧床休息，体位可根据患者病情需要决定。如平卧，穿刺侧上肢应适当抬高(45°～60°)于身体平面，勿下垂；术侧腕关节制动，勿握拳；如取坐位，上肢前臂抬高至胸部以上。手背轻度水肿者应抬高术肢，术后10小时左右松解绷带以利静脉回流。
5．术后持续压迫穿刺部位，压迫时间根据穿刺部位出血、渗
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血情况而定，如无渗血和出血征象。压迫2小时后可适当放松加压包扎绷带，4小时可拆除绷带．更换敷料。
6．严密观察血压、心率、心律等变化。心电监护至少24小时，测血压4小时平稳后可停止。
7．仔细评估穿刺处有无渗血、血肿。注意观察穿刺肢端皮肤的颜色、温度、感觉、桡动脉搏动等，判断远端血液循环状况。一旦发现异常，及时报告和处理。
8．鼓励患者饮水，加快造影剂排泄。
9．遵医嘱使用抗生素，预防感染。
【健康指导】
1．交待患者术后注意事项。
2．告知患者如感觉肢体疼痛难忍或发现伤口渗血，及时通知医护人员。
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四十四、主动脉球囊反搏术(IABP)护理常规
【护理评估】
1．评估患者是否有手术适应证或禁忌证。主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层动脉瘤、某些严重心脏病禁止行IABP。
2．询问患者是否做好术前准备：肚脐至双侧腹股沟已备皮；遵医嘱使用镇静药物；评估患者对该穿刺术的了解程度及其心理状态。
3．检查术前急救用物是否完备，包括抢救车、监护仪、除颤仪等。
【护理措施】
1．简要向患者及家属说明手术的目的、操作过程及术中配合要点，给予心理支持。
2．协助患者取平卧位，配合术者进行操作。
3．IABP过程中，术侧肢体制动，保持术侧下肢伸直、避免弯曲至拔管后24小时．防止导管打折、扭曲、移位及脱出。
4．IABP期间心电监测，严密观察血压、心电图变化，发现异常及时报告。
(1)观察主动脉压及压力波形、气囊的充气点应在ECG的T波下降支，排气点应在下一个P波之后的R波之前。
(2)及时检查足背动脉搏动情况。反搏开始的2小时内，1次/30分钟；2小时至拔管后24小时，1次／小时，注意比较双下肢皮温、颜色，预防血栓形成。
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(3)遵医嘱采集血标本临测ACT，并根据ACT调整肝素用量。
(4)保持中心管道通畅，使用肝素盐水冲洗，1次／小时。 5．术后，应妥善固定气囊导管，防止因牵动而使导管移位或脱出。观察伤口有无出血、记录24小时尿量。
6．保持伤口敷料清沽、干燥，换药1次／日，预防感染。 7．保持大便通畅。术后逐渐进食流质、半流至普食饮食。必要时遵医嘱使用缓泻剂。
【健康指导】
1．嘱患者术后卧床休息，保持术侧下肢伸直，避免弯曲。2．交待患者如有不适，及时通知医护人员。
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四十五、内科疾病一般护理常规
1．应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以便明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。
2．保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室开窗通风，2次／日，每次15～30分钟。保持室温在18～25℃、相对湿度为50％～60％。湿式清扫地面，2次／日。
3．遵医嘱给予分级护理。
4．遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导。给危重患者喂食或鼻饲。给予禁食、高热、昏迷、危重患者口腔护理，3次／日。
5．保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息。
6．准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效及副作用。
7．做好晨晚问护理，保持床单位整洁和干燥，及时修剪指(趾)甲、剃胡须、更换病员服，满足患者生活需要。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等患者做好皮肤护理，防止压疮发生。
8．入院后，测量体温、脉搏、呼吸，3次／日。连续3日无异常者．改为1次／日。体温超过38．5℃，测4次／日；超过39．5℃按高热护理常规；评估大、小便，1次／日；3天未解大便者应做相应的处理；测量血压、体重每周1次，记录于三测单 72
上。
9．密切观察患者的生命体征与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。10．保持急救物品及药品的完好。
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四十六、循环系统疾病一般护理常规
1．按内科疾病一般护理常规。
2．给予低盐、低脂、清淡、易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，忌吸烟、饮酒。
3．遵医嘱根据心功能情况合理安排患者的活动与休息。
4．密切观察病情变化。注意评估血压、脉搏、心率和心律、尿量的变化和特点，评估胸痛累及的部位、呼吸困难程度、皮肤有无水肿或发绀。
5．准确执行医嘱，根据病情和药物性质严格控制输液速度，密切观察药物的疗效和不良反应。使用洋地黄类及降压药物时，注意观察有无恶心、呕吐、头昏等不良反应。
6．及时做好专科各项检查或治疗、护理，做好患者健康指导。7．协助患者完成生活护理，保持大便通畅。
8．注意患者的情绪和心理状态，加强心理护理和健康教育，消除不良情绪。
9．保证抢救器械、药品及用物处于完好状态。
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四十七、心脏瓣膜病护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．监测体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，观察有无脑、肾、肺、脾栓塞等并发症。
2．评估有无风湿活动的征象，如发热、关节疼痛。
3．评估有无心力衰竭、心律失常的发生。如出现呼吸困难、乏力、尿少、水肿及肺部湿罗音等，提示心力衰竭发生。
4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
1．根据患者心功能情况合理休息和活动，减轻心脏负荷。无症状患者均应避免剧烈活动；有风湿活动时应卧床休息；发生心力衰竭者，应绝对卧床休息。
2．在心功能代偿期应给予以标准体重为标准的适宜热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。少食多餐。心力衰竭者，应限制钠盐摄入。
3．注意观察和评估病情变化，以尽早发现并发症。高热、心力衰竭等患者按相应的护理常规护理。
4．对于长期卧床者，注意口腔和皮肤护理；定时翻身，预防压疮和肺部感染；进行下肢主动或被动活动，预防栓塞。
5．给予患者心理疏导和安抚，消除紧张和恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的信心。
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6．对于特殊治疗患者，做好相应的护理。
7．遵医嘱用药并观察疗效及副作用。
【健康指导】
1．注意防寒保暖，预防呼吸道感染，以防诱发风湿热反复发作。
2．嘱咐患者坚持遵医嘱服药，积极控制并发症。
3．避免加重心脏负荷的因素。避免剧烈活动和劳累；指导育龄妇女妊娠，心功能Ⅲ级以上不宜妊娠，以免加重心脏负担，造成生命危险。
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四十八、亚急性细菌性心内膜炎护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．监测患者的生命体征，有无发热、呼吸困难等，警惕心衰并发症发生。
2．评估患者的皮肤黏膜。有无瘀点、出血斑等。观察患者的面色，是否呈苍白、贫血貌。
3．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
1．患者宜注意休息，避免剧烈活动，以不疲劳为限，减轻心脏负荷。有并发症者，需卧床休息。
2．给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。
3．注意评估患者病情变化，尽早发现和处理心力衰竭、动脉栓塞等并发症。心力衰竭者按心力衰竭护理常规护理。高热者按高热护理常规护理。
4．遵医嘱正确、及时采取血培养标本。
5．严格按时按量使用抗生素，如施行拔牙、手术及其他侵入性操作前预防性地使用抗生素，观察药物的疗效及毒副反应。
6．给予患者心理疏导和安抚，消除紧张和恐惧情绪，树立战胜疾病的信心。
【健康指导】
1．加强营养，预防各种感染。
2．指导患者自我监测体温，定期门诊复查。
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四十九、病毒性心肌炎护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．询问患者1～3周内是否有病毒感染的病史。
2．评估患者有无心脏受累的症状，如胸闷、心悸、呼吸困难、心前区隐痛等。评估有无心律失常、心力衰竭等并发症。
3．评估患者活动耐受情况，日常生活自理能力是否受限。4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
1．急性期患者应卧床休息，限制探视。病情恢复后3～6个月逐渐恢复轻体力劳动。
2．给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，促进心肌细胞的恢复。
3．严密监测心律、心率，急性期给予持续心电监护。尽早发现心律失常、心力衰竭等并发症。一旦发生并发症，按其相应的护理常规护理。
4．协助做好生活护理。
【健康指导】
1_嘱咐患者根据病情合理安排活动和休息，以免加重病情。
2．指导患者自我监测脉搏、心率、心律等，发现异常及时就诊。
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五十、心绞痛护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质及持续时间，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应，警惕心肌梗死的发生。
2．监测患者的血压、脉搏、呼吸变化。
3．监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，评估有无心肌缺血、心律失常。
4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
1．根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。
心绞痛发作频繁时，应卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；疼痛发作时，立即停止活动，就地休息。
2．合理饮食，给予低脂肪、低胆固醇、低热量、适量纤维素的饮食。进食不宜过饱，避免暴饮暴食，控制食盐摄入量<5g／d。戒烟酒，不饮浓茶和咖啡。
3．患者胸痛时给予中等流量的间断吸氧。
4．心绞痛严重时，遵医嘱舌下含服或静脉滴注硝酸甘油等，用药时注意滴速和血压的变化。
5．保持大便通畅，避免用力大便。必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
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6．给予患者安抚和心理支持，指导患者放松，缓解和消除紧张情绪。
【健康指导】
1．指导患者避免诱发心绞痛的因素，纠正不良的生活方式，如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡或淋浴等。
2．告诉患者疼痛发作时的处理方法，随身携带“保健盒”，学会正确服药和疗效观察。
3．指导患者识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。
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五十一、急性心肌梗死护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。
2．监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。
3．严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。
4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。
【护理措施】
1．嘱患者绝对卧床休息3～7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。
2．患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。
3．持续心电监测3～7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。
4．遵医嘱予氧气吸入。最初2～3天内，间断或持续氧气吸入， 81
鼻导管吸氧流量为4～6L／min，面罩吸氧流量为6～8L／min。
5．控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50～100mg。
6．预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
7．溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8．行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。
9．给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。
【健康指导】
1．指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡或淋浴等。
2．坚持服药，定期复查。
3．指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。
4．嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6～8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。
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五十二、心律失常护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．询问患者既往有无器质性心脏病，有无类似发作病史。
2．评估患者血压、心律、心率、神志等，评估心律失常发生的时间、频率和类型，了解抗心律失常药物的效果。
3．评估心律失常发作时有无伴随症状，如脉搏加快或细弱、血压下降、头晕、黑蒙、晕厥、气短、胸痛等。注意严重的心律失常可引发心搏骤停。
4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。
【护理措施】
1．根据心律失常的程度和特点合理安排休息和活动。严重心律失常者，应卧床休息；心动过速者，应限制活动；心动过缓者，避免兴奋迷走神经的活动，如避免排便时屏气；室性心动过速者，指导患者尝试频繁用力咳嗽，促进心律复律。
2．饮食宜清淡无刺激，避免进食刺激性食物和饮用兴奋性饮料。戒烟、酒。低钾时，给予含钾高的食物，如橙子、香蕉等。 3．遵医嘱给予氧气吸入。
4．监测血压、心率、呼吸、神志等变化。
5．急性心律失常者给予持续心电监护。评估心律失常发生的时间、频率和类型。对于室颤等严重的心律失常，及时作好急救83
准备，立即给予复律和心肺复苏，并遵医嘱给予生命支持疗法。
6．遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，观察药物的作用及副作用。
7．给予患者安抚和心理支持，稳定患者情绪，缓解紧张和焦虑。
【健康指导】
1．指导患者避免诱发心律失常的诱因。保持心情舒畅，注意劳逸结合；建立健康的生活方式，戒烟酒、控制体重；保持大便通畅；及时治疗腹泻、脱水等引起电解质紊乱的疾病；避免从事高空作业、驾驶等紧张工作。
2．严格遵医嘱服药，定期复查。
3．教会患者及其家属观察脉搏变化，如发现异常，及时就医。
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五十三、原发性高血压护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．询问患者有无原发性高血压的危险因素。
2．评估患者的血压、脉搏、心率、呼吸等，了解血压的波动范围。
3．询问患者有无头痛、胸闷、恶心等症状。
4．评估患者对疾病的认识、用药史及对治疗的依从性。
【护理措施】
1．根据患者的血压合理安排休息和活动，保证充足睡眠。血压控制不理想，波动大时，应避免剧烈活动；严重高血压或出现有头痛、胸闷、恶心等症状时卧床休息。服药后注意预防直立性低血压，如避免突然改变体位，动作宜缓慢等。
2．饮食以低盐、低脂肪、低胆同醇、优质蛋白高、含钾高、清淡为宜。戒烟、忌酗酒。
3．密切观察患者的生命体征，观察有无头痛、胸闷、恶心等症状，严防高血压危象的发生。
4．遵医嘱给予降压等治疗，观察降压药的疗效和副作用。5．保持大便通畅，忌用力大便。
6．并发心衰、肾功能不全、高血压脑病者按相关疾病护理常规护理。
7．给予心理护理，引导患者严格遵医嘱服药，增强战胜疾病 85
的信心。
【健康指导】
1．指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免剧烈活动；避免便秘；控制情绪，避免过度激动和精神高度紧张；戒烟洒等。
2．向患者强调遵医嘱服药的重要性，坚持服药，定期复查。
3．教会患者及其家属测量血压。交待患者如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、恶心等不适，须立即就地休息，尽快到医院就诊。
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五十四、扩张性心肌病护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．询问患者既往有无其他疾病。
2．评估患者是否有气急、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状。
3．评估患者心腔扩大程度、有无心律失常等发生。
4．评估患者对活动的耐受程度和对疾病的认知程度，评估有无焦虑情绪等。
【护理措施】
1．注意休息，限制体力活动，降低心肌耗氧量。并发心力衰竭和严重心律失常者，绝对卧床休息。
2．给予低盐、富含优质蛋白、丰富维生素的清淡饮食。
3．对于有气促、呼吸困难者，给予氧气吸入。
4．密切观察患者有无气促、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状及严重心律失常并发症，严防猝死的发生。
5．遵医嘱给药，注意药物的作用与不良反应。慎用洋地黄，以免中毒。
6．注意保暖，预防呼吸道感染。
7．做好心理护理，保持情绪稳定。
【健康指导】
1．注意劳逸结合，避免重体力劳动；避免剧烈活动；戒除烟、酒等。
2．加强营养，增强机体抵抗力，预防呼吸道感染。
3．遵医嘱，竖持服药，定期复查。
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五十五、急性心衰护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。 2．监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部罗音等。
3．观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。
4．评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。
5．评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。
【护理措施】
1．协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。 2．急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。
3．给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30％～50％乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。
4．迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸酯类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。
5．持续心电监测，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量 88
等，准确记录出入水量。
6．给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。
【健康指导】
1．针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性地预防指导。
2．指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。
3．嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。
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五十六、慢性心衰护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估可能导致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基础疾病。
2．评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。
脉细速、3．评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、
皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。
4．评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大等。
5．评估患者有无肾灌注不足的表现，如尿少、体重增加、水肿等。
6．评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变。
7．观察应用洋地黄后有无毒性反应．如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等。
8．评什患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。
【护理措施】
1．根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧床休息。
2．给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的饮 90
食。严格控制液体摄入量。
3．给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节流量。
4．严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理。
5．遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应。使用血管扩张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；使用洋地黄时．注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏<60次／分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心律失常等，应立即报告医师并停用。
6．准确记录出入水量，定期测量体重。
7．做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。
8．做好心理护理，减轻焦虑情绪。
【健康指导】
1．积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过咸等。
2．合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。
3．嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。
4．教会患者观察药物的副作用，预防并发症。缓慢更换体位预防直立性低血压；学会监测脉搏，服洋地黄类药物前必须数脉搏，如脉搏<60次／分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。
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