家庭医生签约服务工作实施方案
为进一步落实医改任务，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，
为居民提供质优价廉的基本医疗卫生服务，根据绥滨县卫生计生委《世界家庭医生日》（绥卫发【2018】10号）文件精神，结合我乡实际，制定本方案。
一、总体思路
根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，以人的健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约模式，提高家庭医生积极性，增强群众主动签约意愿；提高签约服务覆盖面和水平，促进分级诊疗。 二、基本原则
自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与特需服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。 三、工作目标
通过开展家庭医生签约服务，调动基层卫生人员积极性，提升业务素质，竞相提供优质服务；卫生资源得到合理运用，群众从签约服务中得到实惠，服务依从性得到改善；引导签约居民自觉遵守基层首诊、分级诊疗的就医模式。到2018年底，实现签约服务人群覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，力争实现计划生育特殊家庭的家庭医生签约服务全覆盖。家庭医生签约制度全覆盖。 四、签约服务重点内容 （一）组建家庭医生团队
由家庭医生负责建立由全科医生、社区护士、预防保健人员以及公立医院退休临床医生等组成的家庭医生团队，划片为居民提供服务。建立重点人群慢性病（高血压和糖尿病）患者健康管理上级医院导师制。
1
（二）明确签约服务对象
签约服务对象原则上为全体居民。签约服务的重点对象为65岁以上老年人、儿童、孕产妇、残疾人和高血压、糖尿病等慢性疾病患者、结核病患者、严重精神障碍患者以及贫困人口、计划生育特殊家庭为签约重点人群以及其他有签约服务需求的居民。确保所有贫困人口纳入家庭医生签约服务范围，提供相应的免费签约服务，建立相应的电子健康档案。 （三）确定签约服务主体
1、家庭医生为签约服务第一责任人。家庭医生为注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的执业（助理）医师，是辖区慢性病（高血压、糖尿病）患者防治的第一责任人，并应建立上级医院导师制。积极引导县级医院的内科、妇科、儿科、中医医师和中级以上职称的退休临床医师，作为家庭医生在基层提供签约服务。
2、家庭医生团队为基层医疗卫生机构特有。组建家庭医生团队应坚持以签约服务任务为导向，以基层医疗卫生机构现有卫生队伍现状为基础，尊重核心人员意见。团队中各成员专业互补、分工协作。允许公共卫生医师等一个成员服务多个团队。 （四）明确签约方式和责任
1、签约对象原则上为个人，不得以家庭为单位签约。在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照自愿原则，选定家庭医生签订服务协议。签约服务周期原则上为一年。为确保履约服务质量，每个家庭医生团队签约人数控制在1000人以内，参保居民可自主选择签约医生。 2、制订签约服务协议书，明确签约服务具体内容。确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利与义务等。 3、签约期内，如因家庭医生原因导致无法履约，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生或解约；如服务对象在年中不满意，可以在选定的范围内调换其他家庭医生续约；年终如不满意，可以在下一年度调换家
2
庭医生签约，也可以不再签约。
4、对于未按签约服务协议书提供相应服务或经考核不合格的家庭医生，扣发相应补助经费并取消下一年签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。
5、在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量，以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由服务对象自负。 （五）确定签约服务的基本内容
签约服务由无偿服务项目（基本公共卫生服务项目）和有偿服务项目组成，实行打包服务。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康综合服务等三个方面内容。签约医生能完成的项目原则上由签约医生执行。 1、基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供的12类46项基本公共卫生服务。
2、基本医疗和预约转诊服务。为签约居民提供一般常见病、多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等服务；如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续,建立转诊绿色通道，实行“长处方”（将符合条件的签约慢性病患者单次配药量延长至1个月）和“延伸处方”（经家庭医生转诊至上级医院的签约患者，在回到基层时，视病情可继续延用上级医院处方药品）政策等差异化政策措施，使签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面能够享受到优先、优惠服务，增强签约服务吸引力。
3、健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，在专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，充分发挥中医药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康状况，也
3
掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。
对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本公共卫生服务，逐步引导居民加入签约服务。 五、实施步骤
（一）2018年7月30日前，明确本家庭医生签约推进步骤和保障机制。明确家庭医生团队详细职责和分工（家庭医生团队成员分工详见附件1）。
（二）2018年8月15日前，重组家庭医生团队或补充家庭医生团队成员。按照机构统筹规划与自愿双向选择相结合的方式，按照机构制定团队建设规划、公示团队组建标准和团队成员职责、团队长选聘、团队长选择团队成员、机构平衡确定团队名单、定期进行团队规划和团队人员优化等程序，组建家庭医生团队。
（三）2018年9月30日前，家庭医生团队宣传家庭医生签约内容和优惠政策，对辖区常住居民进行健康评估，按照居民需要签订契约协议并制定居民健康管理计划和履约绩效考核量化标准。
（四）2018年11月15日前，家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务，实施管理考核，改进服务质量，提高签约居民服务满意度和续约意愿。
（五）2018年12月15日前，至少能够树立一个典型，使家庭医生签约服务能够初步形成科学的分工协作机制和较为科学的绩效分配机制，确保签约服务顺利进行。
（六）2018年12月20日前，上报签约服务的阶段性进展，总结推进家庭医生签约模式经验。 六、保障措施
（一）保障签约劳务补偿
4
1、自2016年起，每年新增的基本公共卫生服务补助资金全部用于开展签约服务和签约转诊。
2、内部绩效工资分配应向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜，向签约重点人群的家庭医生（团队）倾斜。
（二）提升基层服务能力
1、加强卫生服务人员的培训 。健康管理团队针对签约服务中必须掌握的诊疗技能每月组织一次理论培训和技能培训。紧密围绕卫生人员的需求开展实用知识技能培训。组织医技人员到上级医院进修急诊、心血管、内分泌、消化、呼吸、神经（精神）、肿瘤、康复、针灸理疗、眼底检查等专科专病诊治和专项技术。
2、适当扩大配备药品品种。在国家基本药物的基础上，开展签约服务的医疗单位可以在保证国家基本药物使用比例不低于70%的基础上，可增加使用不超过30%的非基本药物，尽可能满足群众常见病诊治的需要。 （三）提供便捷优化服务
签约家庭医生（团队）对签约基础包的服务对象每年至少巡诊1 次，对签约个性包的服务对象定期上门随访、健康评估、康复指导与家庭出诊、家庭护理、家庭病床等个性化服务。将签约空巢老人的健康监测信息定期告知其子女。对因病致贫服务对象“健康帮扶”，进行专档管理。医联体牵头医院要通过给予家庭医生一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院，要确定职能科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。 七、工作要求
（一）签约服务宣传要形式更要效果。辖区政府、街道、居委会应搭建宣传平台，向居民和社会宣传家庭医生签约服务相关政策，引导合理的
5
居民预期和社会评价。签约服务内容、签约服务特点、签约程序等政策解读要到位。要解读清楚家庭医生和私人医生，签约服务与上门服务的区别，免费和收费服务内容，以及签约合约文书双方权利和义务，减少不必要的误解或纠纷。
（二）家庭医生签约服务要注意风险防范。家庭医生团队要按照国家卫生计生法律法规开展合法性签约服务。按照国家卫生计生委有关规定，机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法行为。仅针对长期卧床等特殊情况且满足上门服务条件，并愿意承担上门服务风险的居民，才能为其提供上门服务。开展上门服务时，医务人员不应单独上门，至少2人一同前往。上门前应先了解服务对象基本情况，做好健康评估，携带必要的设备和资料。上门应穿着带有机构标识的出诊服装，以有别于机构内服务。对签约居民自我监测数据的使用要慎重，只能作为参考，不能作为诊断。对不履行签约服务或服务时不配合的，要做好现场取证和不履约原因记录，以备有案可查。注重费用拖欠等机构运行风险的防范，一旦发生潜在的运行风险，及时报告主管部门，予以协调解决。
（三）家庭医生签订合约文书要规范。以签订合约文书确定契约关系。签约服务合约文书应包括合同编号及其有效期限、合约内容解释权、签约居民的身份证号和社保（医保）卡号、签约居民的住址和联系电话及其紧急联系人和联系电话、签约居民选择签约服务包名称和服务内容及相应的居民自付费用金额、签约居民应配合事项或应履行义务等基本内容。签约合约文书一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构各持一份。双方签订签约合约文书后录入签约服务系统，也可网上签约并打印纸稿。签约合约文书有效期为一年。每年度内签约的所有服务包从下个年度第1天开始生效、执行。签约时一次性预收自付费用并开具或打印收费凭证（收据），所收资金上交基层医疗机构管理。合约文书到期，签约服务对象可以续约、终止或另选签约家庭医生。
6
（四）家庭医生签约服务实施考核管理。本着签约医生受鼓舞、服务能力有提高、医药费用可控制、服务成效能认可的原则，进行签约服务考核，辅以结果指标，宜奖励，轻惩罚。要建立以定期考核与年终考核相结合、以改善服务质量和提升服务效率为目标的考核机制。鼓励应用信息化考核手段提高考核的准确性，提升考核效率，减少对日常工作的影响。考核主体以基层医疗卫生机构主管部门为主，发挥各筹资主体的监督作用。鼓励纵向医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等支付方式，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，结余用于家庭医生团队奖励。依据考核结果要及时调整家庭医生团队工作任务，合理测定家庭医生团队工作强度。推荐考核指标：签约知晓率、签约人数/签约率、重点人群签约人数/重点人群签约服务覆盖率、签约人群履约率、签约人群转诊比例、签约人群满意度、续约率、签约人群医药总费用控制情况等。
附件：1、家庭医生签约服务领导小组 2、家庭医生团队成员分工 3、家庭医生签约服务流程图
xxx卫生院 2018年5月14日
7
家庭医生签约服务领导小组
组 长：xxx 成 员：XXX
组长：成员： XXX
XXX XXX
家庭医生团队签约服务考核小组XXX XXX XXX XXX
8
xxx卫生院家庭医生团队成员职责
队长：是家庭医生团队的管理核心。全面负责本团队的管理及运行。包括组建团队、细化团队成员职责和分工、制定团队工作目标、树立团队特色品牌、团队服务质量管理和考核、团队与其他组织的沟通和联络等工作。团队长可由成员兼任。
家庭医生：是家庭医生团队满足签约居民服务需求的核心。以规范诊疗为基础，以团队服务为特色，为居民提供连续、综合的基本医疗卫生服务，并可根据居民简化状况和实际需求，结合自身服务能力，为居民提供个性化健康管理服务。
护士：协助家庭医生为签约居民提供个性化健康教育、不良生活方式
9
干预、定期随访等分类精细化服务管理以及相应的护理服务等。 公共卫生服务：在制订辖区群体健康干预计划的基础上，协助本团队为签约居民提供针对个体的健康管理服务，包括预防保健、健康教育、健康促进活动、疾病预防和控制等，组织签约居民参与群体健康教育和健康促进等活动。 其他支持成员：
1.二级医院主治医师为团队提供技术支持，参与团队家庭医生服务，开展双向转诊衔接等。
2.医疗联合体专科联盟慢性病（高血压和糖尿病）上级医院专家与团队建立导师制，提供业务指导和培训带教。
3.乡乡卫生院对村卫生室有业务指导和帮助职责。
4.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。
5.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队提供健康教育、宣传、信息收集等相关非医疗服务。
6.鼓励探索配备家庭医生助手或护士助手，开展辅助性工作。
10
xxx卫生院家庭医生团队责任区及分工明细
xxx辖区内共有9个行政村16个自然村屯，在册人口是5648人，常住人口是4826人。xxx卫生院以3名临床医为队长组建3个庭医生服务团队，根据各行政村自然屯分布情况和常住居民人数差异，具体分工如下：
一、XXX团队 队长：XXX
成员：XXX XXX XXX 村医生：XXX XXX XXX 具体分工：
1.XXX负责指导XXX村卫生室村医生XXX开展基本医疗及基本公共卫生及家庭医生服务工作。
11
2.XXXXX村医生XXX开展基本医疗及基本公共卫生及家庭医生服务工作。
3.XXX负责指导XXX村医生XXX开展基本医疗及基本公共卫生及家庭医生服务工作。
4.XXX后勤保障支持工作。 三：XXX团队 队长：XXX
成员：XXX XXX XXX XXX 村医生：XXX XXX XXX 具体分工：
1XXX负责指导XXX村医生XX开展基本医疗及基本公共卫生及家庭医生服务工作。
2.XXX负责XX村医生XXX开展基本公共卫生及家庭医生服务工作。 3.XXX负责指导XXX村医生XXX开展基本医疗及基本公共卫生及家庭医生服务工作。
4.XXX负责后勤保障工作。 五：XXX团队 队长：XXX
成员：XXX XXX XXX 村医生：XXX XXX XX 具体分工：
1.XXX负责指导XXX村医生XX开展基本医疗及基本公共卫生及家庭医生服务工作。
12
2.XX、负责XX村医生XX开展基本医疗及基本公共卫生及家庭医生服务工作。
3.XXX负责前进村医生XX开展基本医疗及基本公共卫生及家庭医生服务工作。
4.XXX负责后勤保障工作。
职责要求；要求每个家庭医生团队在村医生的配合下进村入户、每月开展一次家庭服务工作，进行健康指导、慢病随访、危险性评估、健康教育宣传、中医保健、健康扶贫等基本公共卫生服务。
xxx卫生院
2018年01月12日
13
家庭医生签约服务流程图
健康评估 签约
制定管理计划 宣传贯 家庭医生团队 履约 辖区居民 穿服务 二级及 基本医疗 公共卫生 健康管理 始终 以上医院 双向 管理考核 转诊 续约或解约
14
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容