鼻内镜下治疗鼻出血的临床分析

２０１３年４月第２０卷第１１期　・－医护论坛・　鼻内镜下治疗鼻出血的临床分析　黄波　温丽慧　广西壮族自治区钦州市第二人民医院耳鼻喉科．广西钦州５３５０００　【摘要１目的观察鼻内镜下治疗鼻出血的临床分析。方法首先应用鼻内镜下云南白药＋鼻腔微型填塞，直接或　者进一步应用鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞治疗鼻出血。结果６０例鼻出血，１次治愈５７例（９５％）。２次治愈　３例（５％），治愈率为１００％。患者痛苦小，随访１个月未再次出血。结论鼻内镜下云南白药＋鼻腔微型填塞对治　疗鼻腔前段、静脉性鼻出血就能有显效。鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞治疗鼻腔较深部位、动脉性出血是最佳的　选择。根据鼻出血不同的部位、出血量的多少及难易程度选择有效的方法止血能尽可能减轻患者的痛苦，降低　反复鼻出血的概率。　ｆ关键词１鼻出血；电凝；鼻内镜；鼻腔微型填塞　ｆ中图分类号】Ｒ７６５．２３　ｆ文献标识码】Ｂ　［文章编号】１６７４—４７２．１（２０１３）０４（ｂ卜０１７１—０２　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｐｉｓｔａｘｉｓ　ｕｎｄｅｒ　ｎａｓａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ＨＵＡＮＧ　Ｂｏ　ＷＥＮ　Ｌｉｈｕｉ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＥＮＴ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｑｉｎｚｈｏｕ　Ｃｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｚｈｕａｎｇ　Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ　Ｒｅｇｉｏｎ，Ｑｉｎｚｈｏｕ　５３５０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｐｉｓｔａｘｉｓ　ｕｎｄｅｒ　ｎａｓａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｉｒｓｔ，Ｙｕｎ—　ｎａｎ　Ｂａｉｙａｏ　ａｎｄ　ｎａｓａｌ　ｍｉｎｉａｔｕｒｅ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ｎａｓａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ，ａｎｄ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｅｌｅｃｔｒｏｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｎａｓａｌ　ｍｉｎｉａｔｕｒｅ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｏｎｌｙ　ｏｒ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｅｐｉｓｔａｘｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　６０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅｐｉｓｔａｘｉｓ，５７　ｃａｓｅｓ　（９５％）ｗｅｒｅ　ｈｅａｌｅｄ　ｂｙ　ｏｎｅ－ｔｉｍｅ－ｏｆｆ，３　ｃａｓｅｓ（５％）ｂｙ　ｓｅｃｏｎｄ　ｔｉｍｅ，ｔｈｅ　ｃｕｒｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　１００％．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｌｉｔｔｌｅ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｇａｉｎ　ｉｎ　１　ｍｏｎｔｈ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ｐｅｒｉｏｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　Ｙｕｎｎａｎ　Ｂａｉｙａｏ　ａｎｄ　ｎａｓａｌ　ｍｉｎｉａｔｕｒｅ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｈａｄ　ａｌｌ　ｏｂｖｉｏｕｓ　ｅｆｆｅｃｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｖｅｉｎ　ｅｐｉｓｔａｘｉｓ　ｉｎ　ｆｒｏｎｔ　ｏｆ　ｎａｓａｌ　ｃａｖｉｔｙ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｅｌｅｃｔｒｏｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｎａｓａｌ　ｍｉｎｉａｔｕｒｅ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｗａｓ　ｔｈｅ　ｂｅｓｔ　ｃｈｏｉｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｅｐｉｓｔａｘｉｓ　ｉｎ　ｄｅｅｐｅｒ　ｐａｒｔｓ　ｏｆ　ｎａｓａｌ　ｃａｖｉｔｙ．　Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｌｏｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅｐｉｓｔａｘｉｓ，ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｖｏｌｕｍｅ　ａｎｄ　ｈｏｗ　ｄｉｉｃｕｌｔｆ，ｃｈｏｉｃｅ　ｏｆ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ　ｍｅｔｈｏｄ　ｍａｙ　ｈｅｌｐ　ｔｏ　ａｌｌｅｖｉａｔｅ　ｔｈｅ　ｓｕｆｆｅｒｉｎｇ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｅｐｉｓｔａｘｉｓ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｅｐｉｓｔａｘｉｓ；Ｅｌｅｃｔｍｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ；Ｎａｓａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ；Ｎａｓａｌ　ｍｉｎｉａｔｕｒｅ　ｐａｃｋｉｎｇ　回顾２００７年６月一２０１０年６月本科对鼻出血首先应　用鼻内镜下云南白药＋鼻腔微型填塞，直接或者进一步应　用鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞方法治疗鼻出血６０例．特　别是对于顽固性鼻出血，杨大章等【ｌＪ将顽固性鼻出血限定　为：常规鼻内镜检查未发现出血点，并经规范的鼻腔填塞　（前鼻孑Ｌ或后鼻孑Ｌ）仍未控制的鼻出血取得满意疗效，现介　绍如下：　１资料与方法　（１）２７例出血部位于鼻腔前段，出血量不多，于出血点放上　云南白药粉。出血停止后于该部位行鼻腔微型填塞（仅在　鼻腔出血点周小范围作填塞），用裁小的膨胀海棉或做个　小袋式的碘仿纱条填塞。均无再次出血，而且痛苦程度较　盲目采用全鼻腔纱条填塞或后鼻孔填塞有所减轻。对２３　例伴有鼻中隔偏曲者，出血部位不在偏曲部位，鼻内镜下　云南白药＋鼻腔微型填塞效果好。鼻中隔偏曲部位出血的　用鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞也能止血。（２）２４例位于　鼻腔深部位的鼻出血由于出血部位空间窄、隐蔽，治疗上　比较困难，应用鼻内镜下云南白药＋鼻腔微型填塞或者凡　士林纱条、膨胀海棉填塞均很难对出血点有效按压，容易　反复再次Ｈ｛血。鼻内镜下１％丁卡因肾上腺素棉片收缩好　鼻腔黏膜，找出　血点，于出血点用电凝＋鼻腔微型填塞。　（３）９例鼻腔后段的鼻ｆ『ｌ血，其中４例　血的静脉血管较　小，　血量不大，用鼻内镜下云南向药＋鼻腔微型填塞３例　能止血．其中１例患者冉次ｍ血．后采削鼻内镜下电凝＋鼻　腔微型填塞已能全部止血。余５例鼻腔后段的鼻Ｈ｛血及１８　１．１一般资料　共有６０例患者，男２７例，女３３例，年龄１６～７５岁，平　均３４岁。鼻腔前段包括黎氏区及前端下鼻甲２７例　（４５．０％），鼻腔深部位包括下、中鼻道及嗅裂中隔区、鼻顶　等部位２４例（４０．０％），鼻腔后段包括后部鼻巾隔、下鼻甲　及鼻咽丛９例（１５．０％）。其中伴有鼻中隔偏曲共计２３例，　男ｌ０例，女ｌ３例。静脉性ｌ叶Ｊ　Ｉ血４２例（７０．０％），动脉性ｍ血　ｌ８例（３０．０％），出血状态的５７例９５．０％），非ｍ血状态的３例　（５．０％）．并有高血压病变者９例（１５．０％）。同时治疗高血　压。所有患者除外血液性疾病的鼻出血，来院时无休克状态。　１．２治疗方法　吸管吸净鼻腔内分泌物及血凝块。用１％丁卡因肾上　腺素棉片填塞于鼻腔，同时行鼻腔黏膜的收缩及表面麻　醉，待出血量减少后抽出棉片，鼻内镜下吸引器探查以明　确出血点，出血状态时出血点明确，非出血状态者收缩鼻　腔后仔细寻找可疑出血点。６０例鼻出血情况见以下３点：　例鼻出血的为动脉血管，出血汹涌，难以做到从容的鼻腔　检查，鼻内镜头经常因为血污而影响观察『２Ｉ。于判断鼻出血　部位处塞入棉片压迫．吸引头持续施压填塞的棉片同时吸　引流出的血液，明显控制汹涌的出血状态。这样鼻内镜下　才能清楚地逐条抽除棉条仔细检查，于出血点用鼻内镜下　电凝＋鼻腔微型填塞均能止血。其中１例来院时已填塞纱　条，抽取纱条后误把黏膜损伤作为出血点而电凝＋鼻腔微　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药１７１　・医护论坛・　２０１３年４月第２Ｏ卷第１１期　型填塞。第２天仍反复出血，重新检查后发现真正的出血　提供了有利条件。对于非出血状态下的鼻出血，于可疑出　血处作预防性填塞，一方面可对最常见的出血部位进行有　效的填塞，如果出血点位于填塞部位则可达到有效止血效　果。即使出现失败的情况，亦不妨碍鼻内镜下的再次检查　处理　。何善形四鼻内镜下治疗顽固性鼻出血．根据实际情　况采用不同方法止血．出血部位表浅、出血量少者采用简　点位于中鼻道，用电凝＋鼻腔微型填塞才能止血。３例非出　血状态的在可疑出血部位采用鼻内镜下云南白药＋鼻腔微　型填塞，采用可吸的明胶海棉微型填塞，２例观察未见反复　出血。１例２　ｄ内再次出血后检查到出血点隐蔽，位于嗅裂　区，鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞后无再次出血。　２结果　单方法烧灼，对于出血剧烈、明确出血点者电凝结合填塞　６０例患者经上述治疗后，１次治愈５７例（９５％），２次　治愈３例（５％），治愈率为１００％。鼻腔前段、静脉性鼻出血　多用鼻内镜下云南白药＋鼻腔微型填塞能治愈。鼻腔较深　部位、动脉性出血则选用鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞。有　３例患者２　ｄ内再次出现鼻出血。１例患者在鼻腔后段的　鼻出血，应用鼻内镜下云南白药＋鼻腔微型填塞，填塞部位　空间相对大，鼻腔微型填塞不稳固，未能有效填塞。再次于　鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞才能止血。其中１例出血位　于中鼻道，误把前期填塞的黏膜损伤作为出血点，鼻内镜　下电凝＋鼻腔微型填塞才能止血。１例患者为非出血状态　的，仅作预防性填塞，反复出血后检查到出血点隐蔽，位于　嗅裂区，鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞后无再次出血。以上　３例患者随访１个月未再次出血。　３讨论　具有一次性治愈率高、副作用小等优点。鼻内镜下云南白　药＋鼻腔微型填塞对治疗鼻腔前段、静脉性鼻出血就能有　显效。鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞治疗鼻腔较深部位、动　脉性出血是最佳的选择。张维天等【６Ｊ鼻内镜下蝶腭动脉电　凝术治疗顽固性鼻出血，那些顽固性、部分较深的鼻出血　多由蝶腭动脉破裂引起。鼻内镜下寻找出血点用电凝术疗　效确切，手术微创，是治疗顽固性鼻出血的可靠方法。根据　鼻出血不同的部位、出血量的多少及难易程度选择有效的　方法止血能尽可能减轻患者的痛苦，降低反复鼻出血的概　率，微型填塞又避免了鼻腔完全堵塞的不适，所以值得在　临床上推广应用。　【参考文献】　【１１杨大章，程靖宁，韩军，等．难治性鼻出血的出血部位及治疗【ＪＪ．中　华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００５，４０（５）：３６１．　治疗鼻出血的方法很多。我科在Ｉ临床上采用首先应用　鼻内镜下云南白药＋鼻腔微型填塞，直接或者进一步应用　鼻内镜下电凝＋鼻腔微型填塞治疗鼻出血取得较好的疗　【２　ＣＨ　ＩＵ　ＴＷ，Ｍ　ＣＧＡＲＲＹ　ＧＷ．Ｐｒｏｓｐｅｃｔ２］ｉｖｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄ—ｉｎｇ　ｓｉｔｅｓ　ｉｎ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ａｄｕｌｔ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｅｐｉｓｔａｘｉｓ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，２００７，１３７（３）：３９０－３９３．　［３】孟粹达，朱冬冬，高鸽，等．隐蔽性鼻出血的临床分析【Ｊ】．中国耳鼻　咽喉头颈外科．２０１０．１７（２）：８５—８７．　效，避免了盲目的鼻腔填塞。全鼻腔前鼻孔填塞、后鼻孔填　塞都明显增加了患者的痛苦，不一定对出血点起到有效压　迫。特别是出血点位于下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等　狭窄和隐蔽处的出血点，即便有的出血点受到压迫，压迫　的力度也是不够的。孟粹达等Ｉ引应用鼻内镜下对出血点射　频治疗隐蔽性鼻出血有显效。鼻内镜下视野清晰，在出血　状态下。多数能找出鼻出血点。为出血部位得到有效治疗　（上接第１７０页）　［４骆云珍，钱林荣．鼻出血首次鼻内镜止血失败原因分析［４］Ｊ】．中国内　镜杂志，２００９，１５（３）：３３４—３３６．　［５】何善形．鼻内镜下治疗顽固性鼻出血９８例ｌ临床观察［Ｊ１．中国内镜　杂志．２０１０，１６（４）：４３０－．－４３２．　【６】张维天，王磊，于栋祯，等．鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固性　鼻出血［Ｊ］．临床耳鼻喉头颈外科杂志，２００９，２３（８）：３４３—３４５．　（收稿日期：２０１３—０１—２４本文编辑：郭静娟）　部刺激征或伴有气腹表现尤其是进行性加重者【３Ｊ。　对于颅脑损伤合并腹部闭合性损伤的处治原则应该　是先救命后治疗。优先处理危及患者生命的创伤［４１。尽快按　照颅脑和腹部损伤轻重、致命程度决定抢救措施及程序：　对于颅脑损伤重有急诊开颅指征但腹部损伤较轻者，着重　开颅处理颅脑损伤，同时密切观察血压、腹部情况．防止发　则均是尽可能挽救患者生命及最大程度保护患者脏器功　能。早期正确诊断及根据病情严重主次关系正确处理是成　功救治颅脑损伤合并腹部闭合性损伤的关键，对于此类患　者采取多学科相互合作的策略，通过各专科迅速综合分析　并作出初步诊断后，具有手术指征者迅速制定手术方案，　尽可能挽救患者生命。　【参考文献】　ｆ１】胡明伟．颅脑损伤并腹部闭合性损伤诊治分析ｌＪ】．医药论坛杂志，　２００９，３０（２）：６２—６３．　生术中腹腔大出血；对于腹部损伤重、有腹内脏器破裂出　血而颅脑损伤较轻、颅内无明显血肿占位且尚无脑疝先兆　者，应先行剖腹手术快速止血，如合并休克应积极补充血　容量、控制休克的同时人手术室行剖腹探查：对于颅脑和　腹部伤情均较严重，且具有早期开颅手术指征同时有合并　（２】龚鸿杰，梁枫．颅脑损伤并发腹部损伤ｌ５例救治体会【Ｊ】．华北煤　炭医学院学报，２０ｏ８，ｌ０（１）：７８—７９．　［３】王敏波，孟鑫．重型颅脑损伤合并闭合性腹部脏器损伤９６例分析　腹腔内大出血、休克者，应在积极抗休克的同时．立即行同　时开颅和剖腹手术１５１。对于失血性休克的处理目前多主张　早期尽量应用全血、血浆、白蛋白等胶体液进行扩容，既可　恢复循环血容量又不会加重脑水肿同。对于颅脑损伤但颅　内高压不明显者，应慎用甘露醇、呋塞米等强脱水剂，以防　大量强脱水剂的应用造成有效血容量急剧下降。当颅内高　ｆＪ１．中国误诊学杂志，２０１０，１０（２５）：６２１５－６２１６．　【４】周正华．重型颅脑损伤并腹部实质性脏器损伤３４例临床分析【Ｊ１．　四川医学，２００８，２９（１２）：１６４８—１６４９．　【５］刘炜，林宜生，陈亿民，等．５０例颅脑损伤合并腹腔脏器损伤的诊　治体会ｆＪ１．中国当代医药，２０１２，１９（３０）：ｌ８２一ｌ８３．　ｆ６１张锋良，高飞，王利清．腹部闭合性损伤合并颅脑损伤的治疗３４　例报道ｆＪ１．中国康复理论与实践，２００７，１３（７）：６７３—６７４．　［７】王春全，陈景祥，朱崇涛，等．１２８例闭合性腹部损伤合并颅脑损伤　患者的临床救治分析［Ｊ１．现代生物学进展，２０１０，１０（２０）：３８９２－　３８９３．　压与休克同时存在时尤其需要处理好两者的治疗矛盾，由　于严重休克时患者往往处于全身低灌注状态，因此不可单　纯仅考虑严格限制补液量［７１。　多发性损伤目前仍无统一固定的急救模式，但总的原　１７２中国当代医药ＣＨｌＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　（收稿日期：２０１３—０２—１８本文编辑：郭静娟）