心血管内科病历书写重点要求

心血管内科病历书写重点要求

一、病史

(一)现病史

心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、紫绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄。

1.心悸发生的诱因，发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状(如发热、胸闷、下肢浮肿等)，有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。

2.胸痛发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式，发病年龄及伴随症状，有无恶心、呕吐症状等。

3.呼吸困难生发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血(或粉红色泡沫痰)等。

4.水肿初始出现水肿的部位、急缓、演变情况，是否凹陷性，与体位变化及活动的关系，体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。

5.昏厥发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系:晕厥发生的速度、发作持续时间，发作时面色、血压及脉搏情况;了解昏厥前是否伴有心悸，发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐，以往有无中枢神经系统疾病史( 如脑缺血等或心血

管疾病史( 如心瓣膜病或肥厚型心肌病等)，既往有无相同发作史及家族史等。

6. 紫绀发病年龄，发绀部位及特点，发病诱因及持续时间等。出生时即有紫绀或劳累后紫绀，有无杵状指(趾)。

特殊治疗和检查情况也应详细记录，包括: (1) 药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心律失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等; (2) 心血管手术(如瓣膜置换术等) 及介人治疗(如经皮冠状动脉腔内成形术等)的情况; (3)做过的特殊检查，如胸透或胸片、心电图(包括运动试验、24小时动态心电图)、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。

(二)既往史

有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。

(三)个人婚育史、家族史

有无烟、酒嗜好，父母是否为近亲结婚，家族中有无猝死者或类似疾病等。

二、体格检查

1.有无发育不良、过高、四肢过长、蜘蛛痣等;有无二尖瓣面容:皮肤、黏膜有无瘀点，有无皮下小结或环形红斑，有无唇、指(趾)紫绀或杵状指(趾), 有无巩膜黄染，突眼等;有无颈静脉怒张、颈静脉搏动，甲状腺有无肿大或杂音，颈部、锁骨上区有无血管杂音或震颤，颈部有无肿大淋巴结。

2.胸廓、脊柱有无畸形，有无浅表小动脉扩张、搏动;两肺有无湿罗音(特别是两肺下背部)或哮鸣音;腹部有无肝、脾肿大和压痛(特别是肝脏)，有无腹水征，腹部有无血管杂音;有无下肢、腰骶部水肿;有无关节红肿、畸形;有无偏瘫(包括肢体瘫和面瘫)体征，有无病理反射征引出。但

3.心脏及血管检查

(1)视诊:有无胸廓畸形，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。

(2) 触诊:有无心尖或心前区(或胸骨)抬举样搏动感，心尖有无异常搏动;心尖搏动的位置、强度，有无震颤(部位、期限)或摩擦感。

(3)叩诊:心脏浊音界的大小。

(4)听诊:心率，心律，心音(包括强度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、P,与A2的比较、额外心音、奔马律)，杂音(部位、性质、时期、强度及传导方向)和心包摩擦音。

脉率及脉律，有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征，有无脉搏短绌，有无水冲脉、交替脉、奇脉，有无脉搏缺如( 桡动脉或足背动脉)，有无动脉枪击音，测量血压( 必要时测量下肢血压)。

三、辅助检查

按病情需要选择。

1.实验室检查:三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学检查。

2.心电图检查:包括运动试验、动态心电图。

3.胸部正、侧位X线片

4.超声心动图、心功能测定。

5.其他检查:心脏电生理检查、心导管检查、食管调搏、心放射核素、心脏CT或MRI、心包活检等。