病历书写基本规范考试试题

一、填空题：

1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须 ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、 各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历： 。 ②、抢救记录：抢救结束后 小时内。 ③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。 ⑧、病案首页： 小时内完成。

3、 手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。

4、 既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史 、预防接种史、 、输血史、食物或 等。

5、 诊断应尽可能包括病因诊断、 、 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则： ， ， ， ， ， 。 7、新规范细化了入院记录中的 ， ， ， 的具体书写内容。

二、简答题：

1、 出院记录内容主要包括哪些？

2、 疾病诊断的书写顺序？

3、 有创诊疗操作记录的主要内容？

4、 首次病程记录与以往有何不同之处？

答 案

1、亲自诊查、调查

2、（1）由接诊医师在患者就诊时及时完成 （2）6 （3）入院8

（4）24 （5）入院48 （6）患者死亡1周 （7）24 （8）患者出院或者死亡书24

3、手术者 手术者

4、传染病史 、手术外伤史、药物过敏史 5、解剖诊断、功能诊断

6、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范 7、

问答题：

答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 ②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 4、答：

①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。

②、增加了“拟诊讨论”名词。 ③、诊断明确者可以不写鉴别诊断