中医师承医案分享19痹症

调补肝脾肾、祛除风寒湿法治痹证沈某，女，42岁。5月12日初诊。主诉：肘膝腰背疼痛，低热半年。

初诊：病人于半年前无明显原因出现腰背疼痛，肘膝关节也有疼痛，疼痛甚时局部敷贴伤湿止痛膏可减轻，并出现乏力神倦，发热（37.3℃～38℃），后查抗“O”830U，血沉38mm/h，曾用青霉素肌注，常服芬必得，症状可减但不能控制。现症：肘膝腰背疼痛，乏力，纳差，时感恶心，发热（37.3℃～37.5℃），阴雨天疼痛加重。四肢活动尚可，精神倦怠，肘膝腰背关节无红肿畸形。舌质淡红，苔黄腻，脉细稍数。中医辨证：痹证（肝脾肾功能失调）。西医诊断：风湿性关节炎（活动期）。治法：调补肝脾肾，祛除风寒湿。处方：乌梅丸合附子汤加减。

乌梅20g，当归20g，桂枝10g，黄连10g，黄柏10g，附子15g，细辛3g，干姜10g，党参20g，白术20g，茯苓30g，赤白芍各20g。6剂，水煎服。

二诊：5月15日。患者服药平和，未诉特殊不适，述周身关节疼痛困乏有所减轻，纳食略有增加，余症同前。舌质淡红，苔黄腻，脉细稍数。因其舌苔黄腻，仍存在肝胆郁热，加柴胡10g、黄芩10g以清疏肝胆。6剂，水煎服。

三诊：5月19日。周身关节疼痛明显减轻，饮食量有所增加，体温较治疗前降低，精神好转。舌质淡红，苔薄腻微黄，脉细。上方加陈皮20g，理气和胃燥湿，续服10剂。

四诊：6月2日。周身关节疼痛基本消失，纳食及二便正常，发热也未再发生（36.5℃～

36.8℃）。复查血沉17mm/h，抗“O”＜500U。舌质淡红，苔薄白，脉细。去赤白芍，加黄芪30g补气扶正以善其后。15剂，共为细末，水泛为丸，每次6g，日3次。

感悟：此病人肘膝腰背疼痛，低热半年，无疑属于痹证。风寒湿三气杂至内外合邪而为痹，肝主风，脾主湿，肾主寒，往往缘于肝脾肾功能失调而成病。此病人关节疼痛遇风遇寒遇阴天而加重，似属阴证，但苔黄腻脉数又属阳热之征，所以实乃寒热错杂之病，总属脾肾虚寒，肝经血虚有热。乌梅丸虽是《伤寒论》中治疗蛔厥之方，但其组方实为肝脾肾典型综合方剂。肝主升发，性喜条达，赖于脾肾功能之相助，使其生培有源，才能发荣畅茂，木静而风恬也。此足厥阴脏寒之证，它与脾肾虚寒不能生培相助有一定的关系。乌梅丸方用酸温之乌梅为主，是从其性而欲入其肝，合用味甘辛而性温之桂枝、当归养血疏肝；配伍人参归经入脾，补中气而培脾土；复用附子、干姜、细辛大热之药，温肾阳又祛脏寒；因其肝木不能协水上济而证见上热，故本方又佐用黄连、黄柏苦寒泻火而清上。这就说明，乌梅丸以补肝养血为主，温脾暖肾为辅，佐以清上之法。又因为病人持续低热，舌苔黄腻，故加柴胡、黄芩清疏肝胆。附子汤另有茯苓、白术可健脾祛湿，白芍养肝和营，与乌梅丸共同组方，会更增其疗效。大法不变，终则疼痛消失而热退。