院感方面
1、胃镜室、供应室、口腔科、手术室、细菌室布局不合理，不符合规范要求:（胃镜室：洗消间与诊疗室共用同一诊室；供应室：功能不齐全，无清洗间，无污物通道；口腔科：口腔科器械清洗不符合规范要求，无水枪气枪；手术室：腔镜清洗间与污物处置室共用一室；细菌室：布局不合理，无三区划分，未开展工作。）
整改措施：上述科室上报整改方案，院感办负责审核，汇报院方。
责任人：涉及科室负责人
2、医院综合性监测未开展。
整改措施：院感办开展综合性监测。
责任人：高艳
3、对重点科室感染监测未进行风险评估，感染监测工作未体现持续改进。
整改措施：院感办对重点科室定期开展风险评估，并定期分析。
责任人：高艳
4、手卫生设施不完善，无干手设施，手卫生意识不强。
整改措施：院感办统计完善手卫生设施，向相关科室配置干手设施，统一培训手卫生
知识，并考核。
责任人：高艳
5、未开展多重耐药菌监测工作。
整改措施：院感办与检验科探索开展多重耐药菌监测工
作思路，制定方案，并试行。
责任人：高艳 冯治斌
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