高血压患者管理制度

按照《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》要求，为做好高血压病人健康管理服务项目，做到早发现、早诊断和早治疗，并尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低压的危害，现结合我村实际情况，特制定本制度。 1. 发现途径

（1）机会性筛查：在门诊诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

（2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到村卫生室就诊时首诊测血压,以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或上级组织的健康体检时查出的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

2. 高血压患者管理：建立高血压患者年检表及随访表。对纳入管理的高血压患者进行系统的管理，包括饮食、运动等生活方式及符合患者病因和临床分型制定个体化治疗方案，以便有效地控制患者的血压。

3. 高血压患者随访：基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，并给予降压药物的使用指导和中医中药保健指导做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备

案，建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 4. 高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如限盐勺等。

（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动，在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动;

（4）精神因素：精神压力及紧张等，心里平衡。

车站村卫生室 2018.1