编号AD33 奖（惩）单位 被奖（惩）单位 （部门、作业队、个人） 奖（惩）时间 奖（惩）事由 序号 （安全检查记录表编号或通报文号） 奖（惩）依据 奖（惩）方式 （奖惩制度条款号） （警告、通报、现金等） 奖（惩） 金额 签发人： 年 月 日 分管安全负责人签字： 年 月 日 项目经理签字： 年 月 日 被奖（惩）单位签字（部门、作业队、个人）签字： 注：本表一式 2份，奖（惩）双方各执一份（要求奖到个人、惩到部门或作业队，被惩部门拒绝签字的，如事实真实，后附相关证明材料，按制度执行。）
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