淇县人民医院手术室护理管理质量评价标准 项目 环 境 管 理 5 分 污分区，护士知晓各区域功能 2、工作期间不大声喧哗，聚集聊天 3、各种陈设、办公物品及医疗文件位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便 检查内容 1、查看手术室工作环境，能否做到“五常法”管理， 布局合理、符合功能流程和洁分值 1 1 1 检查方法 评价标准 以下一项不符合 要求扣0.5分） □计算机、打印机 □安静有序 □手术室各区无异味无私人物品、无乱扯乱挂；生活区、工作区桌面、地面清洁无异味 □值班室 □工作间 扣分原因 得分 备注 现场查看 4、严格执行卫生清洁计划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱挂；生活区、2 工作区桌面、地面清洁、无异味；值班室整洁，有序，无杂物；工作间整洁、物品放置有序，标志醒目 护 理 文 书 书 写 10 分 1、手术护理记录单、各种登记本是否符合规范，手术室各项登记本：登记准确无漏项 2 2、护理记录单文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。签名清晰可辨，无代签字，护理文书有自查记录并体现持续改进 3、手术敷料、器械清点记录及时、准确，手术前后物品清点数目相符，无错项、漏项；2 手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改 4、使用外来医疗器械时登记器械的总件数；凡使用人体植入器械详细填写植入物名称、2 数量，及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内 5、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录 抽查护士 现场查阅 抽查护理记录单 （以下内容一项不符合要求扣0.5分） □急救物品、物品交接本、手术登记本 □护理记录单文字 抽查护士： □手术敷料、器械清 2 2 点记录抽查护士： □外来医疗器械登 □规范 □不规范 1、查看手术间工作环境，每个手术间设1张手术台，手术进行中手术间门应保持关闭状态 2、无菌物品流线控制：洁净—手术区—清洁，不得逆流；与本台手术无关物品器械不得存放于手术间 2 2 （以下内容一项不符合要求扣0.5分 - 1 -
手 术 间 环 境 管 理 20 分 3、有卫生清洁计划并能实施，每周清洗消毒机过滤网1次，回风格栅一周清洗1—2次及按要求清洗和更换粗、中、高效过滤器并记录。 4、、每天第一台手术开始前30分钟空气净化系统应该正常开启；全天手术结束后空气净化系统应持续运行30分钟 5、手术间保持清洁整齐，连台手术之间、手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒 6、手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒 7、每台手术结束对手术台周围1—1.5米范围物体表面进行清洁消毒；每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒，每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒 2 2 2 2 3 现场查看 □内走廊、辅助间环境□地面、墙壁是否清洁□发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒 □每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒 □每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒 □手术中安静、无噪音；物品“四定” □使用手机 □谈与手术无关的话题 □监控结果 8、手术间整洁、手术中安静、无噪声，手术间物品定点、定位、定量、定期专人检查；3 不谈与手术无关的话题 9、空气、手、物表等监控符合要求，每季度空气微生物检测一次。 2 人 员 管 理 10 分 1、每日提前10分钟到岗，着装整齐，护理人员掌握规划目标内容，科室有月、季、半年、年计划及总结，有每月每季计划落实情况分析追踪，有护理人力资源调配方案及二线排班 2、进入手术间人员应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更换，污染后及时更换 3、刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻 4、出入手术室更衣、更鞋，离开手术间时手术衣，刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置，标识清晰 5、洁净手术部严格限制参观人数，每个手术间不超过2人 6、手术人员使用的口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间 2 现场查看 □提供刷手服、鞋帽、外科口罩 □着装规范，每日更 1 1 1 1 1 换，污染后及时更换 □参观人数 □≤2人 □≥2人 □手术人员使用外科口罩 □手术中不随意出入手术间 - 2 -
7、医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术 8、传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递。 9、实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套 1 1 1 □采用间接传递法或中立区□是 □否 □骨科等手术时戴双层手套或专用手套□是 □否 无 菌 物 品 5 分 1、无菌物品专人管理、每日检查，无过期包；一次性无菌物品集中定点放置，无过期、2 无污染 2、手术器具（含手刷）一用一灭菌；外来器械管理有生物学监测合格发放表 3、各类无菌包符合要求：包布整洁、干燥、无破损，无菌包完整、干燥、无湿包、无过期，接触无菌包裹前应用快速手消毒剂 2 1 , 现场查看 以下内容一项不符合要求扣0.5分） □专人管理、每日检查□无过期包 □一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无污染 □手术器具管理 □接触无菌包前使用快速手消毒剂 □包布整洁、干燥、无破损 □无菌包完整、干燥、无湿包、无过期 手 术 患 者 安 全 1、手术患者有评估及转运交接表，科室有自查记录 2、严格执行手术安全核查制度，麻醉前、手术开始前，手术结束时巡回护士、麻醉医师、手术医师核对患者信息机手术部位准确无误，做到三方共同核对（此项做不到不得分） 1 2 现场查阅资料抽除特殊注明，一项不符合要求扣0.5分） □三方共同核对，无提前签名 □手术前后物品查对无误、签名规范、 3、严格执行查对制度。认真执行手术六查十二对，手术前后物品查对无误，记录准确、2 及时、签名规范；查对时机正确 - 3 -
管 理 15 分 4、认真执行药品管理及安全用药制度，抢救物品齐全 5、有防止患者坠床措施并能切实实施 并有不良后果事件的跟踪记录，按时上报，不瞒报，不谎报，不拖延。并能定期讨论、分析，护士知晓率＞90% 7、严格按照手术类别安排手术；传染性疾病手术按标准预防处理并有登记；每季度有规范的微生物监测，超标有整改措施 1 1 查护士 查对时机正确 □防止患者坠床措施及实施 □按照手术类别安排手术 □每月微生物监测 □术前预防抗菌素使用 □输血规范 □患者车床单位 □医疗仪器设备进入手术室 □手术标本送检 □消防通道 □询问护士： 钥匙位置 □用电安全 6、有护理不良事件报告制度，科室有培训、照片、课件，有安全分析会议和改进措施，2 1 8、手术床单位清洁，有消毒措施并能实施；仪器设备及一次性物品必须去除外包装、1 彻底清洁后方可进入手术部 9、手术标本登记规范，送检及时、准确、有签名，无遗失，能有效防止标本差错 10、科室有应急预案演练记录及效果评价，消防通道保持畅通，门锁钥匙标识清晰，询问一名护士是否知晓钥匙存放位置（1分，不知晓扣0.5分），知晓手术患者安全应急预案与处理程序并能运用。 2 2 洗 手 护 士 工 作 质 量 1、洗手护士严格执行并监督手术人员遵守各项无菌技术操作规程；最后一层无菌单的铺设由穿戴好的医生护士共同完成 2、手术配合主动、动作敏捷、传递准确，避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行拿取或从背后传递 3、铺无菌器械台前，着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥；手术全过程无污染 4、无菌器械台铺设和无菌物品打开应尽量接近手术开始时间，超过4小时未用视为污染，需重新更换 5、手术器械、器具与用品一人一用一灭菌，术中及时擦净器械上的血迹及粘染物；保1 1 1.5 2 2 抽查护士 2人 除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分） □遵守各项无菌技术操作规程，最后一层无菌单的铺设 □手术配合 □铺无菌器械台 □无菌器械台铺设 - 4 -
10分 持器械及台面干燥 6、无菌包第一层，由洗手护士按无菌操作方法打开，第二层用无菌持物钳打开，不可跨越无菌区 7、严格执行查对制度，术前及关闭体腔前、后与巡回护士共同查对 和无菌物品打开 1.5 1 □器械台上的血迹及粘染物□是 □否 □按无菌操作方法打开无菌包 □术前及关闭体腔前、后与巡回护士共同查对 巡 回 护 士 工 作 质 量 10分 1、巡回护士认真对患者进行身份识别及安全核查，术前一日对择期手术病人进行访视 1 2、坚守工作岗位，认真观察患者病情变化，保护患者隐私；监督手术人员遵守无菌技术操作原则 3、保持手术间门关闭，保持安静、整齐、清洁；及时供应手术所需；有防止患者坠床措施 4、按医嘱正确使用抗生素；手术需要摆放病人体位，手术体位放置规范，安全、舒适；2 有防止患者压疮的保护措施 5、正确使用手术电刀等电外科设备，放置负极板位置正确，无灼伤 6、使用合适水温冲洗手术部位 7、无菌持物钳及容器超过4小时应视为污染需重新更换 2 2 现场查看抽查护士 除特殊注明，一项不符合扣0.5分） □术前访视，对患者进行安全核查□坚守工作岗位 □患者隐私 □手术间门 □手术所需 □使用抗生素 □防止患者坠床措施 □手术体位放置，防止患者压疮的保护措施 □是 □否 □负极板位置 □37的无菌生理盐水等液体冲洗手术 1 1 1 - 5 -
部位 □无菌持物钳及容器超过4小时需重新更换 □是 □否 医疗1、医疗废物按规定存放，使用后空瓶放置规范，及时清理；使用后的注射器、输液器废物 等初步处理符合要求；利器盒盛装2/3废弃物时停止使用。 5分 2、医疗废弃物处理符合规范要求，污敷料装入污物袋中后送洗衣房处理 3 2 现场查看 □医疗废物 □使用后的空瓶、注射器、输液器 □利器盒 □污物袋 急救药品及设备管理5分 、1、物品做到五定（定人管理、定数量品种、定点放置、定期消毒灭菌、定期检查维修)和二及时（及时检查维修、及时领取补充）抢救器材每天检查安全性能，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期等现象，保持急救物品完好率100%。护士班班交接并记录，分管护士每周查2次并签名。 2、备用物品齐全，表面整洁。抢救车内有清点卡，卡物相符 3、中心供氧和中心吸引处完好状态，吸痰器性能良好，处应急，表面无灰尘。 4、科室内有设备使用制度、流程、应急预案及程序，专人管理，定期检查及记录 5、护士知晓设备使用制度及操作流程 1 现场查看及访谈护士 一项不符扣1分 □急救药品 □急救器材 □清点卡并相符 1 1 1 1 1 1 1 1 查阅资料 现场查看 访谈护士 □护士检查并签名 护理质量管理及绩效考核 5分 1、科室有护理质量管理目标，有月总结及质量指标汇总分析 2、有护理质量日常督导记录 2、科室有优质护理服务工作计划及实施方案 4、科室有绩效管理制度、方案及征求意见调查表，护士知晓100% 5、科室定期对患者及手术医师发放满意度调查表，有汇总、分析及持续改进 少一项扣1分，无执行或执行不到位扣1分，访谈护士不知晓或不满意扣0.5分 检查日期 检查人 分数 2017年2月修订
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