有限空间审批表

工作内容 作业单位 作业人员 作业危害因素 作业时间 序号 1 2 3 对作业人员安全技术交底到位； 严格按照停送电管理要求，履行审批手续，配电柜挂“有人操作 禁止合闸”警示牌，现场开关打到零位，专人监护； 检修前进行安全教育培训，重点培训检修过程中可能出现的不安全因素，并以安全告知书的形式组织学习，相关检修人员签字确认； 通风置换到位，严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，检测指标包括氧浓度、CO4 浓度、粉尘浓度等，危害因素符合相关的要求；检测时间不得早于作业开始前1小时，作业中断超过30min，作业人员再次进入有限空间前，重新通风，检测合格方可进入； 5 6 7 8 9 10 11 12 13 作业部门负责人： 年 月 日 作业场所及手持行灯务必使用12v安全电压照明； 安全教育到位，作业现场显著位置悬挂检修项目警示标识，说明检修安全注意事项，每个人都要熟知检修的安全注意事项； 作业监护到位，作业现场出入口设置专人监护，内部和外部的人员随时保持联系，不得脱岗位和离岗位； 应急器具到位，配备相关呼吸器、防毒面具、安全绳、灭火器材等防护器材，以备应急使用； 存在交叉作业，先检修上游设备，按照从上到下、从内到外的原则实施，避开交叉作业； 发生事故后，相关人员立即启动应急预案，第一时间报警，禁止盲目施救，同时应急救援人员施救时，做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具等救援器材； 隔离措施到位，即切断所有与有限空间作业点关联的接口； 应急人员到位，即要根据存在的现实危险性大小，在作业现场附近安排足够的应急力量，以防不测； 批准签字到位，即对待危险作业安全管理，一定要不厌其烦、按部就班。 作业地点 安全监护人 作业负责人 月 日 时 分至 月 日 时 分 安全措施 确认人签字 1

(WORD)-生产企业质量管理制度范本760 安全部门审批意见： 年 月 日

（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）

注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。 青山埋白骨，绿

水吊忠魂。

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