质量管理方案

汉寿县人民医院 全面医疗质量管理方案

医疗质量管理既是医院管理的核心内容和永恒主题，也是一个需要不断改进、持续完善的过程。为规范病历书写、提高内涵质量，使医院质量管理达到标准化、规范化、科学化，确保医疗安全，特制订2013年全面质量管理方案。

一、加强病历质量管理，执行三级质控

1、病历质控以科室质控为主，成立由主诊医生，质控员、科主任、业务院长、医务科、质控科组成的三级质控体系。

2、质控重点仍以科室质量控制为主，由业务院长、医务科、安全科、质控科组织每周进行检查，每月进行终末质控，环控及终末质控各占病历质量总分的50%；每季度进行一次质量综合检查，季度检查分占当月质量总分的20%，奖惩兑现。

3、病历质控工作按三级质控进行

一级质控：以管床医生为主，严格按《病历书写基本规范》要求书写各项记录。做好病人从入院到出院的接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归评估六大流程的工作，规范新病案首页填写，及时完整记录上级医生查房意见，抢救记录及时书写补充，“危急值”处理及时记录，严禁复制病历。

二级质控：以科室质控小组为主，是质控重点，质控小组由科室正、副主任，正、副护士长组成，设医护质控员各一名，原则上由科室副主任、副护士长担任，月职务津贴：医疗400.00元、护理300.00。质控小组每周必须进行1－2次环节质量检查，发现质量问题及时纠正，减少医疗缺陷，降低医疗风险。科室特别要加强对新入院、危急、疑难、手术四种病例的管理。认真落实好医院规定的八类病人上报制度。各科每天朝会后必须由科主任带队，查先天新入院病例，科主任要有指导性意见；每周必须组织一次危重疑难病例讨论（根据索引登记查病例）；质控员对本科室所出院的病历必须全部审查，科控（在架病历及出院病历）都必须逐份登记；对C、D型病历及死亡病历，科主任必须亲自审

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查后上交，杜绝仅签名未进行质控；每月必须进行总结、讲评、提出整改措施。科控打分作为科室奖金分配和奖惩依据，医院将不定期检查科室质控情况，科控的各项指标必须有记录可查。

三级质控：即院控，由医务科、安全科、质控科组织执行，对全院各科出院病例进行抽查质控，C、D型病历和死亡病历必查，每周对各科进行一次环控，并进行评分登记，质控重点放在环控上，发现问题及时整改；环控占病历质量分的50%，终末质量分占医疗质量总分的50%；医务科组织每季度一次质量综合检查，季度检查分占当月质量总分的20%。按医疗40%，护理25%，医务10%，院感10%，安全10%，科教5%打出每月质量分，作为绩效工资发放依据。

二、统一标准，明确职责，加强管理：

1、控制标准按湖南省卫生厅《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》、《常见疾病诊断依据与疗效判断标准》、《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》等文件规范标准逐份病历进行检查，并将评价结果作好登记。

2、加强危重病人管理，对病危者及时下病危通知书，要求一式三份，一份交医务科，一份由病人或家属签字后与病历一起交病档室，一份交给病人；同时书面或电话分别报告医务科和护理部，病危通知书填写不全者为中度缺陷，病危未报告医务科和护理部算中度缺陷；对确诊困难、疗效不确切的疑难危重病人应及时组织会诊，3日内不能确诊者，组织科内会诊，科内五天内不能确诊者必须申请全院会诊，如需转院治疗，必须由病人所在科室主任提出，报请医务科批准备案，任何科室不得擅自向院外转诊他科病人，确有需要须经相关科主任同意，同时也要报医务科批准，否则发现一次，扣质量分总分1分。坚持早、中、下午、晚、睡前五次查房制度；及时书写病志，有医嘱就要有病志记录。抢救危重病人来不及书写病历抢救记录者，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。死亡病例应在病人死亡一周内组织讨论，总结经验教训。

3、危重病人做检查要有住院医师陪同。特殊检查及治疗如化疗等

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要签字，门诊病人签在同意协议书上，住院病人签在住院病历上，不签字同意不能做该项检查。

4、进行特检、特治、手术、实验性临床医疗、各种诊断性穿刺等，应当由患者本人签署同意书，如本人不能签字，由家属签字，若因病情不便告知病人，或病人不具备完全民事行为能力，由委托人在授权委托书上签字或手印，其他人不得签署，签名要注明与患者的关系；若无家属又无关系人且需要紧急处理，白班由医务科审批，休息时由总值班室审批，报医务科备案；为救治病人，使用超常规剂量或毒性药物，应在病志中说明理由，经科主任同意，并有书面记录，要有病人或家属签字同意；危重病人要求出院，患者或家属要在病历上签名；各种签字要按规范在规定的地方签写，必要时可按手印；做一项新的检查或重复检查应在病志中说明理由，所有检查结果要有分析，有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。

5、Ⅱ类及以上手术必须有术前讨论，手术者（或手术指导者）必须参加讨论并签名。严格手术分类管理，各类手术必须由具有相应手术权限的医生实施。手术记录必须由主刀医师书写，或由手术的第一助手书写后由主刀审查，修改并签字。手术者在术后24小时内必须巡视病人一次，记录并签字。凡手术病人须做输血前四项及血凝全套检查，30周岁以上的住院病人，均须常规检查心电图、血糖和电解质，每缺一项按中度缺陷处理。门诊清创缝合手术，必须写好门诊病历，并书面写出手术可能发生的风险及注意事项，患者签字。毕业三年内住院医师未亲自书写病历及病志，而由实习医师代写的，按此项目缺失作相应处罚。严格医疗技术人员执业资格管理，无执业执照者不能单独上班，所开处方、医嘱、书写的医疗文书、发的医技检验报告必须有上级医师审查签字。

6、建立急诊、入院、手术、产科急救“绿色通道”，120出车及时，人员设备齐全，急诊服务及时安全、便捷、有效，重点抓急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术转诊等环节，急诊留观时间平均不超72小时。

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7、麻醉科：要求有术前访视记录、麻醉记录，并配合手术医生及巡回护士填好手术安全检查记录、三方核对确认签字，麻醉手术24小时内有访视记录，尤对麻醉后恢复情况如清醒时间、是否拔除气管插管、交接情况、交接时间要有准确记录，要做到无缝衔接，避免不良事件。手术清点记录由巡回护士和手术器械护士签名。

8、严格掌控输血指针，力争节约用血。凡病人输血，必须填写输血申请单、全血和成份输血适应症符合率≥90%，尽量输成份血，成份输血比例≥85%，每下降10%，扣医护质量总分一分，并正规书写输血记录，要写明受血者，供血者姓名、血型、血号、输血量、血交叉配合情况，输血过程和输血后有无反应，并及时填写输血反应回执单交检验科。

9、建立临床检验“危急值”报告制，要求医技科室发现需要紧急处理的异常结果，要在结果出来5分钟内报告相关科室及相关医护人员，并有记录可查。

10、非传染科留治合并传染病者必须请传染科会诊，根据病情轻重决定留治科室，并认真填写疫情报告，各科必须按规定病种收治病人。

11、认真落实十三项核心制度，严格执行三级医师负责制和查房制度，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，每周有二次查房意见。上级医师查房后必须在24小时内审查，修改签名。D型病例入院12小时内必须有上级医师意见，危重病人应随时请上级医师会诊，住院超过24小时的危重病人，要组织科内讨论，讨论意见必须在病志中记录，各种讨论，主持人要有总结意见。因同一疾病同一病情再次入院者，可不写讨论意见，危重病人病志每次应记录生命体征。各型病例每周必须有科主任或副主任医师意见，并要求意见具体，有指导性。认真执行首诊负责制，加强急诊急救工作的管理。会诊要求目的明确，请会诊要有明确的指导意见，达到会诊目的。

12、参加农村合作医疗保险及基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的病人按其相关规定使用，不得超范围使用，病人要求使用自费药要签字。杜绝不合理检查，严格控制人均次费用。

13、由药剂科成立处方点评工作小组，每月进行处方点评，并由临

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床药学药师下科室指导用药，使临床用药达到以药代动力学做指向的层次，使用药准确合理。

14、坚持优化抗生素治疗原则及其他药物的合理使用，确保用药安全。严格执行《抗菌药物整治实施方案》，掌握抗菌药物治疗性应用及预防性应用基本原则，以及联合应用的指征，加大抗菌药物专项整治力度，力争抗菌素的使用率控制在住院使用率<60%，门诊抗菌药处方比例<20%，急诊抗菌药处方比例<40%，强度控制40DDD以下，柡本送检率〉30%。使用或更换抗菌药物要在病志中说明理由，单纯病毒感染严禁使用抗生素，认真执行抗菌药物的分级使用原则，各级医生要按原则开具处方和医嘱。凡违反抗生素使用情况者，按医院抗生素管理处罚条例进行处罚。做好控制院内感染各项消毒、隔离监测工作，严防呼吸机相关肺炎、留置导尿管致泌尿系感染、中心导管相关血液感染。控制手术部位感染百分率。

15、凡是手术所取标本均须送病理检查，导致医疗纠纷者按有关规定处理。病理室应建立病理标本登记制度，病理室应在三天内按病理学要求出示病检报告，快速切片应及时报告，各临床科室要及时追回报告。

16、凡请上级医院的专家会诊或做手术，必须先报医务科批准，并登记备案以备审查，凡擅自请专家会诊或做手术，一经发现扣所在科室1000元，科主任罚500元，如因此出现医疗事故，将视所造成经济损失加倍处罚。严禁不经医院批准在外从事医疗活动，一经发现给予严肃处理，造成不良后果医院概不负责。

17、所有医疗文件必须保持其真实性，各种检查结果不得涂改或作假，如有作假，除按Ⅴ级病历处理外，要追究科主任及管床医生负责。

18、加强单病种及临床路径病历的管理，各科按医院规定完成指定病种的病历，符合临床路径管理标准而未实施路径管理者属于重度缺陷。力求每个病种、每个病人的诊治更趋严谨、规范。

19、向全院各科发放工作质量缺陷反馈表，按相关考核标准对医技、行管、后勤等科室进行全面质量控制，对科主任工作质量由考评小组每月进行考核，发现问题，扣质量分和岗位津贴。

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20、质控科负责统一制定考核标准，统一制定各种报表，收集各种质控信息，定期印发“质控简讯”，每季度组织一次质管会议，进行质量讲评。定期和院领导、医务科、护理部研究工作，提出整改意见和措施。组织病历书写的培训、病历书写比赛、病历评展、基本技能实地考核，提高业务素质。

21、每季度召开一次业务联系会，由业务院长、医务科组织临床科室及相关职能科室参加，加强科室之间沟通，找出本季度存在的问题，及时整改。总结经验教训，不断堤高医疗质量，防范医疔安全。

22、每月解剖2个临床科室病历质量，査是否按以下文件做好医疗工作: 湖南省卫生厅《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》、《湖南省住院病例﹝案〕医疗质量评定增补标准》,《新病案首页》,《常见疾病诊断依据与疗效判断标准》,《抗菌药物整治实施方案》.

三、实行奖罚制度，促进质量提高：

1、年终对病历质量优良的科室给予奖励, 每份I、Ⅱ级C、D型病历奖励50元.

2、病历必须按时交病案室归档，一般病历5日（即5个工作日），死亡病历10日内交病案档案室，按规定上交的一级病历每份奖5元，逾期不交者每份罚款10元。限期整改病历亦按此规定进行，超时过久的按每延长一天加罚10元。

3、病历质量控制以科控为主，医务科、质控科每周不定期进行检查，质控科对每月出院病历进行抽查，抽查病历50%。病历奖罚以医务科质控科抽查为标准，上交病历发现科室未进行质控者一律按Ⅲ级病历处理。

4、环控发现2个及2个以上的中度缺陷每个罚50元、1个重度缺陷罚500元，终末质控发现Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病历，分别罚100、500、2000元（管床医生罚50%，质控员罚25%，科主任罚25%）。

5、上级主管部门检查发现一份Ⅲ级病历罚200元，Ⅳ级病历罚2000元，Ⅴ级病历罚5000元, 对于Ⅴ级病历管床医生2年内不得晋级，取

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消科室及科主任、质控员当年评优评先资格.

6、电子病历发现有复制，或者签名需用笔签字而未完成者，视为科室未质控病历，发现一处视为一处中等缺陷, 造成不良后果者按重度缺陷处罚.

7、处方按处方点评规定处罚，一份不合格门诊病历罚20元，医技报告一张不合格罚10元，特检申请单一张不合格罚20元。

8、急诊科发现不合格处方或一份不合格门诊病历扣总分质量分1分，发现一个轻度缺陷扣0.1分，不按科室收治病人扣2分。造成不良后果者按相关规定进行处罚，危重病人不就地抢救扣5分，造成不良后果者追究相应责任。

9、发现未集体查先天入院的C、D型病例，扣科室环控总分1分。 10、如有死亡病例，不报死亡者，擅自取消入院人数，病历不入档者，一律罚款600元（科主任和有关人员各罚300元）。

11、法定传染病，按规定上报，不及时上报者，每漏报1例罚管床医生100元，市里查到罚200元，扣医疗质量分1分。

12、院感按医护质量总分的10%计分。 13、其他奖罚按医院有关规定执行。

14、全年病历质量优良率达不到标准者，每下降1%罚科室1000.00元。

四、质量管理目标：

1、住院病历优良率≥90%，评级标准如下： Ⅰ级（优）:0-5个轻度缺陷； Ⅱ级（良）:1个中度缺陷； Ⅲ级（中）:2-3个中度缺陷； Ⅳ级（低）: ≥4个中度缺陷； Ⅴ级（劣）: ≥1个重度缺陷；

2、门诊处方合格率≥90%，急诊病历合格率100%，优良率≥85%。

汉寿县人民医院

二〇一三年二月二十五日

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