中国社区居家养老现状

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属北京朝阳医院内分泌科;4北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心)〔关键词〕老龄化;家庭养老;机构养老;社区居家养老〔中图分类号〕R161. 7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1005-9202(2019)04-1012 Q4；doi：10.3969/j. issn. 1005-9202.2019.04.078中国于20世纪末步入人口老龄化阶段，进入21 二五期间，国家发布一系列政策文件加强了社区建 设和社区服务，为社区居家养老的发展提供了基

世纪后,老龄化速度加快，是世界上人口老龄化速度

最快的国家之一。根据《中国人口老龄化发展趋势预 测研究报告》，截至2014年底，中国60岁及以上人口

础⑴2〕。因此,我国的社区居家养老被定义是一种

“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结 合”⑶的养老方式。为1.43亿;至2037年中国老年人口将超过4亿。本 文汇总国内学者们对中国大陆地区不同省份或不同 城市的社区居家养老研究实验的结果,针对社区居家

1社区居家养老现状养老的发展现状和不足进行分析，旨在总结社区居家 养老现状及不足，并且提出展望。1.1社区居家养老政策支持各地响应国家政策， 制定了一系列地方相关政策，涉及养老方面法规

社区居家养老是一种介于家庭养老和机构养老

2 000多条。例如，北京市制定《北京市社区居家养 老服务条例》和《社区居家养老服务“养十条”》对于 社区居家养老应该提供的服务，老年人在养老过程 中应该享有的权利，政府的义务责任等方面做出了 说明;深圳市在2007年岀台了《深圳市社区社区居 家养老服务实施方案》，面向全市推广社区居家养

之间的养老方式，既具有家庭养老在家中养老的特 性,又可以利用社区等社会资源辅助养老,其养老的

经济负担由家庭成员及政府、社会组织共同承担。 社区居家养老的优势主要表现在以下4项:首先，绝

大多数老人倾向于居住在家中养老，社区居家养老 符合我国的传统文化;第二，社区居家养老以家庭为

老服务模式。1.2养老基础设施建设 目前中国城乡各类养老 机构4万多个，社区综合服务设施建设率覆盖65%

基础，社区街道政府一起共同承担养老产生的经济、 人力、时间等方面的负担，解决了家庭结构小型化带 来的老人照顾困难;第三，社区居家养老节省养老成

以上⑷，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系 建设规划》中指出全国已有养老床位数达672.7万

本,适合我国的经济发展水平;最后，十五期间到十基金项目：北京市教委首都全科医学研究专项重点项目(16QK02)；

首都医科大学学生科研创新计划项目(XSKY2016139)

张,每千名老年人拥有的养老床位数为30. 3张⑶。北京市在养老基础设施上构建4级养老服务体

通信作者：陈哲(1972-),女，博士，硕士生导师，主任医师，主要从事

老年内分泌研究。系:逐级形成市级养老服务中心和指挥中心、区级养 老服务中心和指挥中心、街乡层面养老照顾中心，社

第一作者:王雪(1994-),女，本科在读,主要从事肿瘤研究。区养老服务驿站层层推进的养老体系。2016年在

王雪等 中国社区居家养老现状 第4期城6区新完成建设150家社区养老服务驿站（社区

驿站相对社区养老照料中心服务范围更广，服务质 量更高，能够初步兼顾老人文化娱乐、精神关怀、日 间照料、助餐、助浴等基本功能）⑸O南京市在社区居家养老服务中心的建设上，已 经实现社区居家养老中心全覆盖。已有城乡社区居

家养老中心1 200个,社区居家养老中心提供的服

务包含助餐、助医、助浴等10个方面⑹。1.3服务模式运行养老服务主要由政府提供资 金，形式多样。北京市政府通过无偿供地的形式，帮 助支持建设社区养老服务驿站。2020年将实现北

京市全覆盖社区养老服务中心的目标。同时政府承 担基本公共服务成本,无偿提供服务设施,控制老人 的养老花费。针对老人慢性病多、看病难等问题，让

老人在社区医院完成看病、取药过程,同时将常规药

品纳入社区医保范围。“十三五”期间，针对主要在 家庭中居住的老人，政府对经济困难家庭进行无障

碍设施改造，同时引导其他有经济能力负担的家庭 自主改造,方便老人的生活⑺。北京市政府对于托

老机构和养老助残餐桌实行经济上和政策上的照 顾。为老人的社区居家养老提供经济补贴。从 2010年起，北京市向老年人发放社区居家养老服务

券,年发放总额达4. 3亿元;从2015年起，养老助残

券变更为养老助残卡⑻。深圳市的社区居家养老 是由政府购买社区居家养老服务模式，由政府出资 购买日间照料等公共服务。政府负责规划发起;社

区、街道负责组织协调管理。在整个运行中，政府发 挥主导作用,社会各界积极参与，形成了髙效的政府

治理网络⑼。1.4精神文化支持2010年，北京市签约35家养

老助残精神关怀服务定点单位，初步建成养老精神 关怀体系⑹。其他城市也有相关服务开展，如南京 市玄武区的养老服务体系中包含精神慰藉、文化娱

乐、法律援助等服务（⑼。总体来看，中国的社区居 家养老在政策支持、基础设施建设、服务模式运行和 精神文化支持上已经初具规模，随着社区居家养老

服务项目扩大，老年人文化、教育、体育、志愿活动、

精神文化等生活都逐渐丰富起来。根据民政部信

息，中国社区居家养老服务覆盖全部城镇地区和一 半以上的农村地区⑷。2中国社区居家养老的不足2.1中国社区居家养老在医养结合方面的不足

医疗是养老过程中非常重要的环节。医养结合指的

是在养老过程中将“医疗资源”和“养老资源”进行

• 1013 •整合实现社会资源利用的最大化。中国的医养结合 主要存在以下问题:①医养结合不紧密。中国的社 区居家养老服务站和社区居家养老服务驿站的覆盖

率已经达到较高的水平，但是在医疗资源和养老资 源的结合上，我国存在明显的短板。医养结合在我

国具有3种典型的存在形式,分别为养老中心独立 设置医疗机构、养老中心配套设置医疗分支机构和 养老中心和附近医疗机构签订协议实现转诊。由于

我国是公立医院占主导地位，在经济等客观条件允

许的情况下，老人看病喜欢看专家门诊，去三甲大医 院。因此，前两种医养结合方式难以存在。虽然大

医院和社区卫生服务站进行合作，推动专家到基层 养老机构坐诊，分流老年患者,但是由于下基层专家

人数有限，不能解决医疗资源和养老资源结合存在 的问题，而且群众对于医养结合的概念存在疑问。

②医养结合的区域发展不平衡。北京、上海、南京等 地经济发达，因此形成的社区居家养老的体系也相 对完善。但对于像西安、济南等处于内陆的城市，其

社区居家养老起步时间较晚。按照每千位老人养老

床位数统计:例如杭州、南京、长春、武汉等城市,千

位老人养老床位数达到30张以上;而太原千位老人 养老床位数仅为5. 8张;拉萨、哈尔滨、济南等地由 于实际老人数远超过户籍老人人口数，每千位老人

拥有床位数实际只有7张左右⑴）。③专业养老医

疗护理人才短缺。目前，全国养老服务队伍人才短 缺。而且护理人员缺乏全国范围认可的执业证书，

对于具体的执业范围也没有明确规定。从事养老护 理的人员主要是护士和养老护理员。部分地方出台 地区认可的养老护理员证书将养老护理员又分成初

级、中级、高级、技师4个等级。养老护理员的持证

率低，在北京和上海仅为57. 3% ,近一半的养老护 理员是无证、无服务资质的。同时养老护理员的人 员才流失率较高，北京、上海、天津等城市护理员的 人才流失率近l/3tl2\\多数就业于养老服务队伍

中的人文化程度较低、专业技能知识较少，大多数没 有接受过正规医学、康复、护理等专业化训练，因此 很难为老人提供高质量、专业的服务⑴）。在武汉、 河北、江苏等地,老人和养老护理员的比例在10：1

左右。据国家统计，至2015年养老护理人员的缺口 达到500万3。相比之下，国外对慢性病的社区照

顾要求接受过专业训练且有资质的专业护理人员，

在服务中不仅对慢性病进行治疗管理还要对老人进 行教育⑴）。国外对护理员掌握技能和执业范围有

明确规定，并且认为养老护理人员是老人在康复训

练、恢复等过程中非常重要的角色。④医养结合与

-1014 •互联网结合短板。中国的互联网事业发展势头猛 进,互联网医疗等新行业也正在兴起。虽然国家设

想把互联网医疗应用在社区居家养老中，但由于传 统观念和智能手机的限制，互联网医疗在医养结合 中很难发挥作用。互联网医疗的普及率很低。智能

监护设备或者网上问诊咨询、互联网电子处方等行

业有待发展。2.2涉及养老的法规涉及养老部分的法规缺少

系统性、协调性和可操作性。多位学者提出，我国的

养老法规存在不健全的问题，老人在养老过程中的 合法权益不能得到保障。比如，在《老年人法》中对 于养老财政等诸多问题进行笼统规定，而又没有进

一步相应的公共政策、社会政策等方面养老法 规(⑹。这就造成了部分地方政府对于社区居家养

老的认识不足、投入资金不足、政策资源扶持较少、 养老设施缺乏、养老服务内容单一、服务质量有待提 高等方面的问题⑴)。再者，目前养老法规中主要为

倡导性文件，现有的养老法律法规不能彻底执行。

同时，在养老重点关注的问题上缺乏相应法律规范。 关于养老发展推行的一些问题零散存在于各个地方

规范中，例如在养老服务减免税款、专业护理人员的 培训等方面缺乏关键的明确性法规(⑹O2.3养老服务中的有效供给不足一方面社区居

家养老提供的内容和项目还十分地单一，不能完全 满足老人养老的全部需求。在老人的教育上，十二

五期间老年人教育参与率为3. 5%，不能充分满足 “老有所学”的要求。在学生社区志愿服务上，我国 相应的服务项目较少。国外的研究证实，学生参与 老人的社区志愿活动不仅对老人本身和老人的家庭

有益，学生通过这个过程在成长中也能有长足的获 益(⑻。但是另一方面，养老服务却存在供给大于求

的问题。有些地区开展了很多养老服务项目，但项 目利用率偏低。例如对于陪同购物、陪同看病等私

人服务事项，有需求的利用率在6%以下。其中老 人的节俭观点和消费观点是限制社区居家养老服务

项目利用率的重要因素(”)。而且，老人对于社区居

家养老不同服务项目的需求并不相同。一些学者也

指岀，应该区别社区居家养老服务设施建设中“远 期需求、近期需求、潜在需求、有效需求”等问题⑻。3对社区居家养老发展的建议社区居家养老项目的发展首先应当寻找医养结 合在社区居家养老的正确存在及作用模式。积极推 动老人就近看病，解决慢性病老人去三甲大医院开

药的问题。同时应该储备基层社区居家养老医疗人

中国老年学杂志2019年2月第39卷才，按专业方向培养相关人才,改变老人及家属认为 社区医院治不好病的传统观念。也要为专业护理人

员提供全国范围认可的资格证书考试，明确规定不 同级别的护理员在医疗康复过程中发挥的不同作

用，并且提高护理人员的社会地位。社区医院应该打破收支两条线的经营模式，政

府帮助社区医院发展，让优质的医务资源为老人服

务，同时完善家庭病床制度，让老人在家中完成一些 简单的治疗，省去奔波去医院的麻烦。因此,民政部 门的社区居家养老项目尤其在医养结合方面更应注

重具体问题具体分析。最后积极发挥社区作用，推 动医院专家进入社区义诊，组织青年医生在社区进

行健康宣讲等。街道应积极发挥桥梁作用，重视社 区居家养老，落实社区居家养老的各项政策。街道

还应积极组织区域内学生为社区老人提供志愿服

务。在互联网医疗方面可以先在经济承受能力较强 的区域进行推广,试行网络看病、智能电子监控系统 和网络电子处方系统。让医院“上门”服务，解决不 具有自理能力或行动不便的老人看病难的问题。政府明确政策分工,有效制定监管机制。民政 局投资社区居家养老项目要依据不同地区老人的生 活需求质量、消费能力。针对不同年龄层次、不同健

康需求层次、不同经济消费能力，社区应该提供不同 的养老资源，因此医疗资源的提供也要适应老人多

样化的养老需求，消费水平经济水平较为发达的地

区对于医疗需求的支付能力较强；而对于经济不太 发达的地区，老人对于疾病带来的支出支付能力较 差。有针对性规划居家养老项目，提升服务项目的 有效供给率。最后，积极引进外来资金。我国的居

家养老投入几乎来自政府投资，可以学习国外经验

引进外部资源，打开市场。4参考文献1王晶晶，葛髙琪,郭翼天，等.国内外社区社区居家养老模式现况

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[2018-02-05 修回〕2016；8(1) ：64-6.(编辑刘振宇)腺病毒载体用于动脉粥样硬化基因治疗的研究进展王琳 张珂欣 刘艳稳 冷吉燕 秦俊杰(吉林大学第一医院，吉林 长春130021)〔关键词〕腺病毒;动脉粥样硬化;基因治疗〔中图分类号〕R543 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1005-9202 (2019 )04-1015 43;doi： 10. 3969/j.issn. 1005-9202. 2019. 04. 079除了大约20年前进行的一项关于低密度脂蛋 痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死等相关症状⑷。尽 白受体基因预防家族性高胆固醇血症患者早期动脉

管经皮冠状动脉介入治疗(如血管成形术和支架植 粥样硬化的预实验⑴，目前对动脉粥样硬化的基因

入)取得了进展，但冠状动脉旁路移植术(CABG)仍 治疗仍然停留在临床前阶段。潜在的动脉粥样硬化 然是治疗严重冠状动脉疾病的主要方法t5'7]o因

基因治疗包括操纵血浆脂蛋白通过基因转移到肝脏 此，各个国家每年均仍有数以万计的CABG手 和直接基因转移到血管壁防止或逆转动脉粥样硬化

术⑻。然而，构建CABG的大隐静脉段的高闭塞率

病变生长。本文将探讨腺病毒载体用于动脉粥样硬 却限制了 CABG的长期益处。CABG静脉移植通畅

化基因治疗的研究进展。率1年估计为80% ,10年估计为50% [9'10) o目前用于预防移植静脉粥样硬化的药物主要为 1腺病毒介导的静脉移植治疗动脉粥样硬化降脂药物，以他汀类药物为代表⑴)。他汀类药物在 多年以来，心血管疾病一直是导致死亡、残疾的 绝大多数CABG受者中都有应用，然而，没有证据表

最主要原因，尤其是动脉粥样硬化导致的心脏

明广泛使用他汀类药物会增加静脉移植的通畅率，

病\"亠。动脉粥样硬化的发病率和死亡率最主要原 也有证据表明通畅率正在下降(⑵。此外，他汀类药

因是累及冠状动脉，其中内膜脂质和炎性细胞的积 物治疗仅在一定程度上是有效的:他汀类药物诱导 累导致管腔狭窄、血流减少、血栓性闭塞，并伴有胸低密度脂蛋白胆固醇降低到＜100 mg/dl,可增加移 植血管通畅;然而,进一步降低到＜70 mg/dl,则没有

基金项目：吉林省科学技术厅资助项目(3D516K273428)；吉林省发

额外的好处⑴)。移植静脉粥样硬化可通过动脉旁 展和改革委员会资助项目(3J115T323428, 路移植而避免，如左胸内动脉10年通畅率＞95%。 3J116T543428);吉林省财政厅资助项目(3D5157543428,

3D516C083428,3D516C113428,3D516B763428)然而，任何一个CABG患者只有一个左侧胸内动脉,

通信作者:秦俊杰(1965-),男，硕士，主任医师，硕士生导师，主要从

但几乎所有的CABG患者都需要超过1个旁路血 事老年心血儈疾病研究。管。与仅使用左胸内动脉和静脉移植相比,使用左

第一作者:王琳(1968-),女，副主任护师，主要从事老年心血管疾病

胸内动脉和右胸内动脉进行旁路移植术并不能改善 研究。心血管结果，而且与胸骨伤口感染显著增加有