试论伤寒论中的寒、热、邪

中国现代药物应用２００８年４月第２卷第７期Ｃｈｉｎ　ＪＭｏｄ　ＤｒｕｇＡｐｐｌ，Ａｐｒ　２００８，Ｖｄ．２，Ｎｏ．７　・５３・　２５０　ｍｌ静脉滴注２—３　ｈ，第１　ｄ。期间给予维生素Ｂ６及止吐　药物应用。３周为一周期。两周期后评价疗效。　１．３疗效及不良反应评价①采用美国癌症研究所制定　罗达联合奥沙利铂组成的ＸＥＬＯＸ方案在治疗晚期大肠癌上　疗效不亚于ＦＯＬＦＯＸ４方案。　基于以上原理，我们以ＸＥＬＯＸ方案一线治疗老年晚期　胃癌２８例，近期有效率５３．６％，中位缓解期７．５个月，中位　肿６．３个月，与徐瑞华等　报道的基本近似。该方案的主　要不良反应为手足综合征、皮肤色素沉着、骨髓抑制、腹泻、　食欲不振、恶心、呕吐、口腔黏膜炎等。上述不良反应经对症　治疗后均见好转，未出现相关死亡发生。其剂量限制性毒性　是白细胞减少症，其中Ⅲ一Ⅳ度占１０．７％，经Ｇ—ＣＳＦ治疗后均　ＲＥＳＩＳＴ疗效评估方法（２０００年）；②缓解期：达到ＣＲ或ＰＲ　的患者，从首次记录ＣＲ或ＰＲ的时间到证实病变进展的时　间；③治疗到进展的时间（ＴＩ＇Ｐ）：达到ＣＲ、ＰＲ、ＳＤ的患者，由　治疗开始到证实病变进展的时间；④毒性反应按ＷＨＯ标准　分为０一ＩＶ级进行评价。　２结果　２．１疗效　２８例患者中ＣＲ　２例，ＰＲ　１３例。ＳＤ　７例，ＰＤ　６　能顺利完成预定周期及足剂量化疗。值得注意的是其中有２　例，总有效率５３．６％；缓解期３—１２个月，中位缓解期７．５个　例患者出现Ⅲ－Ⅳ度的腹泻，虽然低于Ｚｅｕｌｉ　Ｍ等　报道的　月；ＴＩ＇ｌＹ２—１７个月，中位１Ⅵ　．３个月。　Ⅲ－Ⅳ度腹泻发生率２８％，但在以后的临床应用中，应警惕腹　２．２不良反应不良反应主要为食欲不振、恶心、呕吐、腹　泻的发生，并及时处理。此化疗方案毒性反应低，患者大部　泻、手足综合征、皮肤色素沉着，血液学毒性、口腔黏膜炎等　分时间可以在家口服治疗，减少了住院时间，提高了生活质　（见表１）。　量。总之，希罗达联合奥沙利铂治疗晚期胃癌疗效显著，耐　３讨论　受性好，可作为老年胃癌患者的一线治疗方案推广应用。　针对老年晚期胃癌患者的营养状况和免疫功能下降，并　表１不良反应情况［ｎ（％）］　罹患多种老年病，预后差，死亡率高等特点，寻找有效低毒的　化疗方案是提高疗效的关键。新一代口服氟尿嘧啶类抗癌　药物卡培他滨（希罗达）可在人体内的肿瘤组织中经过酶的　作用转化为５－ＦＵ而发挥作用。卡培他滨口服后经肠黏膜迅　速吸收，进而通过肝脏的羧酸酯酶转化为５－脱氧氟胞苷（５－　ＤＦＣＲ），然后经肝脏和肿瘤细胞的胞苷脱氨酶的作用转化为　５－脱氧氟尿苷（５－ＦＵＤＲ），最后经胸腺嘧啶磷酸化酶（ｒＩ＇Ｐ，该　酶在肿瘤组织中的浓度较高）转化为氟尿嘧啶（５－ＦＵ）。由　于卡培他滨本身及５－ＤＦＣＲ和５－ＤＦＵＲ并无明显的细胞毒作　用，只有最后转化为５－ＦＵ后才能起作用，所以本品具有一定　选择性而不良反应相对较低　Ｊ。宋振ＪｉＩ等　曾经应用ＥＬＩＳ　参考文献　法检测了胃癌患者的胃癌组织、正常胃黏膜、胃周淋巴结及　１孙燕，周际昌．临床肿瘤内科手册．人民卫生出版社，２０Ｏ３，　网膜组织中的ｒＩ＇Ｐ酶含量，发现ｒＩ＇Ｐ酶在胃癌组织和胃周淋巴　５９１－５９５．　结中的含量明显高于正常胃黏膜和网膜组织；从而提示５．　２宋振川，李勇，焦志凯，等．胸苷磷酸化酶在胃癌及癌周组织中分　ＦＵ类药物，尤其是希罗达可以作为胃癌化疗的基本药物。　布的研究．中华综合临床医学杂志，２００４，６（１２）：９－１　１．　希罗达是治疗胃癌的新药，疗效肯定，安全性好，口服方便，　３　Ｍａｒｓｈａｌｌ　Ｊ，Ｓｕｎ　Ｊ，Ｎｏｒｒｉｓ　Ｃ．Ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｌｏｗ　ｄｏｓｅ　ｃａｐｅｃｌｔａｂｉｎｅ　ａｓ　应用灵活；正成为胃癌化疗的基石。希罗达单药可以用来治　ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ＧＩ　ｃａｎｃｅｒｓ．２００７　ＡＳＣＯ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｃａｎｃ－　疗年老、体弱不能耐受强烈化疗的患者，或者用作高危患者　ｅｒｓ　Ｓｙｍｐｏｓｉｕｍ　ｔ　ａｂｓｔｒａｃｔ　１６６．　辅助化疗或姑息化疗以后的维持治疗　Ｊ。　４　Ｘｕ　Ｒ．Ｈａｎ　Ｂ，Ｓｈｉ　Ｙ。ｅｔ　ａ１．ＰｈａｓｅⅡｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌ　ｏｆ　ＸＥＬＯＸ　ａｓ　ｆｉｓｒｔ　奥沙利铂（ＯＸＡ）作为第三代的铂类抗癌药，抑制ＤＮＡ　ｌｉｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｌｌ　ｕｎｒｅｓｅｃｔｂａｌｅ　ｏｒ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｅ－　的作用更强更快，并且与ＤＤＰ及ＣＢＰ具有不完全交叉耐药　ｅｒ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，２００７，２５（１８Ｓ）：１５０６２．　性，而与５－ＦＵ具有协同作用，即使对５－ＦＵ耐药的患者也有　５　Ｚｅｕｌｉ　Ｍ，Ｎａｒ　ｄｏｎｉ　Ｃ，Ｐｉｎｏ　Ｍ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．ＰｈａｓｅⅡＳｔｕｄｙ　ｏｆＣａｐｅｃｉｔａｂｉｎｅ　ａｎｄ　Ｏｘａｌｉｐｌａｔｉｎ鼬Ｆｉｓｒｔ－ｌｉｎｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　Ａｄｖａｎｃｅｄ　Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　Ｃａｎｃ－　效。临床前研究已证实ＯＸＡ可以上调ｒＩ＇Ｐ酶的活性，希罗达　ｅｒ．Ａｎｎ　Ｏｎｃ，２００３，１４（９）ｔ１３７８－１３８２．　与ＯＸＡ在抑制人类异种移植直肠肿瘤上具有协同作用，希　试论伤寒论中的寒、热、邪　艾相乾　【摘要】《伤寒论》广泛应用寒、热二字来描述病因、病性、病机，很少用寒、热来描述治法，譬如“热　者寒之，寒者热之”等未见。文中亦少用“邪”字来描述病因。在文中，寒热有时未取其本义，而是代指邪　气，代言致病因素，有时热意反为寒，有时寒意反为热，这不能仅用《内经》、《难经》理论去理解，还要结合　上下文及方药来推断。了解这一点，有利于我们学习和研究《伤寒论》原文及临床应用。　【关键词】伤寒论；张仲景；寒；热；邪　作者单位：４３７０２１湖北省咸宁市麻塘风湿病医院　维普资讯 http://www.cqvip.com ・５４・　中国现代药物应用２００８年４月第２卷第７期Ｃｈｉｎ　ＪＭｏｄ　ＤｒｕｇＡｐｐｌ，Ａｐｒ２００８Ｖｏ１．２．Ｎｏ．７　，《素问》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》云：　“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。由此　看来，伤寒有双重涵义，狭义伤寒单指感受寒邪，感而即发的　外感病。广义的伤寒泛指外感病。《伤寒论》一书中包括了　感受风、寒、暑、湿、燥、热多种病邪所发生的外感病，因而其　中，寸脉微浮，不紧，提示非寒也，可能有热，再以药测证，瓜　蒂、赤小豆皆为寒性，岂能治寒证，应当是治热证。因而笔者　认为，此条中寒亦指邪也，具体指胸中痰邪水饮。　在伤寒论中，“热”的含义也是多样的，有时指症状，如　“阳明病，潮热，大便微梗者，可与大承气汤。”有时指病邪，如　“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，　伤寒是广义的，但书中与“中风”相对应的“伤寒”是狭义的。　因此《伤寒论》中的“寒”有时代表一种致病因素，即自然界　之寒邪，或体内已存在的性质属寒的病邪，如第５条：“伤寒　脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，寒主要指寒邪；第　１３９条：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱　随其实而泻之，溅然汗出则愈。”有时指病性，如”太阳病，脉　浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。在有　的条文中，热字非寒热之热，而是代言其邪气之意，如“太阳　病，外证未除而数下之，遂协热而利，利不下止，心下痞硬。　表里不解者，桂枝人参汤主之。”此证显然为外在的风寒未　解，而在里又出现虚寒下利，属表里皆寒的下利证，故原文谓　表里不解。绝无热症可言，确切地说，应该是“协寒而利”。　在仲景文中，“邪”字出现几率不多，在第１７３条中有　者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸”，“寒实结胸，　无热证者，与三物白散”，以上寒均是指体内寒饮之邪也。有　时“寒”代表病人的症状和病性，如第一条：“太阳之为病，脉　浮，头顶强痛而恶寒”。　以上所述，“寒”都代表其本义，指阴寒、寒冷。但在个别　条文中，寒并不代表其本义，如第１７６条：“伤寒，脉浮滑，此　以表有热，里有寒，白虎汤主之。”从原文看，显然“里有寒”　“邪气”一词，原文云：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，　欲呕吐者，黄连汤主之。”此条上热下寒的证治，“邪气”指寒　邪。胸在上而胃在下，胸中有热，言热邪在上；胃中有邪气，　的“寒”字，无论在理论上还是在实践中，都是说不通的。因　为白虎汤是一首清解阳明气分邪热的良方，其适应证为身壮　言寒邪在下。寒热互阻，热雍胃气上逆则为呕吐；寒阻脾络　不和而为腹痛。治宜清上温下，和胃降逆，方用黄连汤。第　２７０条中亦有邪字，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人　反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”此处“邪”当为泛指，可　以是寒，也可以是热，也可以是水饮，因人而异。三阴不受　邪，具体而言，如不见腹满而吐、食不下等，是太阴未受邪；无　欲吐不吐，或脉微、吐利、厥逆等，是少阴未受邪；无饥而不欲　食、食则吐蛔，或肢厥、吐利等，乃厥阴未受邪也。此条寥寥　数语，示人应以平脉辨证为本，不必拘于天数。　热不休，烦渴引饮，大汗出，脉洪大有力（简称四大症），属阳　明气分热盛于中，充斥表里并漫弥周身所致表里俱热证，绝　无一丝寒证可言。对于这里的寒热二字，历代注家认识不　一，宋代林亿提出应该为“表有寒，里有热”，也有的将表热里　寒改为表里俱热而移于阳明篇解释。这样一改，似乎使白虎　汤证原文更符合实际，但笔者认为，仲景这样写可能有其恰　当原因，而非谬误。《孟子・告子篇》有云：“吾退而寒之者　至矣”，其寒非寒，乃是邪之义。由此推测，邪可能是寒的古　义之一。成无己云：“里有寒，有邪气传里也。”王三阳云：　“经之寒字，当作邪字解，亦热也。”再从上文看，第１６８条论　白虎加人参汤证时早已言明：“热结在里，表里俱热。”白虎汤　总之，在《伤寒论》中，广泛应用寒、热二字来描述病因、　病性、病机，很少用寒、热来描述治则治法，譬如“热者寒之，　寒者热之”等未见。文中亦少用“邪”字来描述病因。在文　中，寒热有时未取其本义，而是代指邪气，代言致病因素，有　时热意反为寒，有时寒意反为热，这可以结合上下文及方药　推断出来。这些问题体现了仲景“勤求古训、演其所知”的创　新所获，《医宗金鉴》说，仲景书“不引古医书一语，别出心　裁”，正是中肯之言。此告之学习仲景书者，既不能不粗知　《内经》、《难经》，又不能仅从内、难去索解。如强用内、难理　论去理解仲景的“别出心裁”，则欲明反晦。了解这一点，对　于我们学习和研究《伤寒论》原文及临床应用应当有所裨益。　中无人参，说明其热势比白虎加人参汤证更重，“此以表有　热，里有寒”要比“表里俱热”之义更深一层，它提示白虎汤　的“表有热”来源于里，是里有邪热所致，言外之意，病之本在　里热，表热只是其标，治疗上要从里热着手，不要去解表之　热。这突出了仲景精确辨证的思想，用心良苦。　在《伤寒论》中还有一处，“寒”也非其本义，即第１６６　条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上　冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。“本条　心达康治疗冠心病心绞痛５１例临床研究　刘伦翠　【摘要】　目的　观察心达康对冠心病（心血瘀阻型胸痹心痛）的疗效和安全性。方法血液流变学参数的变化进行比较。结果选择５１例　冠心病（心血瘀阻型胸痹心痛）患者应用心达康治疗，并对其治疗前后的中医症候、心绞痛程度、心电图、　心达康能明显改善胸痹心痛的中医症候、心绞痛程度、心电图、　血液流变学。结论心达康对治疗胸痹心痛，疗效确切，未发现不良反应。　【关键词】　心达康；胸痹心痛（心血瘀阻）；心电图；血液流变学　冠心病心绞痛在祖国医学中属胸痹、心痛范畴，是临床　上常见的多发性心血管疾病。我们应用ＮＪｔｌ美大康药业股　作者单位：１５７０１　１黑龙江省牡丹江医学院红旗医院老年病科　份有限公司生产的心达康片，对５１例胸痹心痛患者进行临床研　究，观察其临床疗效及不良反应。现将研究结果报道如下。　１临床资料　１．１一般资料本文所选５１例患者均为门诊病人，符合冠