医院手术部位标记制度

（一）根据中国医院协会《患者安全目标》以及医疗核心制度等相关文件精神，为确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，制定本制度。

（二）适用范围

原则上所有涉及手术切口操作以及经皮穿刺、仪器经人体自然孔隙进入的所有侵人性操作均须实行手术部位术前标识。

1.涉及对称性器官的手术必须进行手术部位的术前标识，包括眼、耳、肾脏、肾上腺、输尿管、肺、甲状腺、疝、乳房、输卵管、卵巢、四肢、某些神经外科手术等。

2.涉及节段器官或部位的手术必须进行分级手术部位的术前标识，包括椎体手术指（趾）关节手术等。

3.头、颈、胸、腹部非对称性器官手术须在切口处标识。 4.其他有创技术操作参照执行。 （三）标识时机

手术医师在术前确定手术切口位置、手术方式及手术目的。手术部位术前标识应于手术前一天在病房完成，即患者进入手术室之前必须已完成手术部位的标识。

1.手术患者意识清楚、思维正常的情况下应在患者知情配合下，由主刀医师会同责任护士和患者共同参与完成标识。

2.手术患者不能言语、昏迷或患者为儿童（12周岁以下）时，

应请术前谈话签字熟悉手术患者情况的家属在场，配合主刀医师进行手术部位的标识。

3.患者意识不清且其家属不在场的情况下须有至少2名手术医师共同确认标识。

（四）部位标识

依据手术专业、部位、术式、路径等特点，采取不同的标识方法。 1.四肢手术四肢多个部位的手术，根据术前计划的手术顺序在相应部位作标识；对于有明显开放伤口的四肢创伤手术，如开放性骨折等则不须做手术部位标识；如手术部位有石膏、绷带等包裹不适宜拆除，则在包扎的相应部位做标记，并且保证直至手术开始时才能将包扎物拆除划出手术切口。

2.胸腹部手术腔镜手术应标识置入戳卡位置；开胸、开腹手术于切口处行体表标识。

3.分节段部位手术所有分节段部位手术（包括椎体、手指、脚趾）都应完成分级手术部位标识。

4.眼科手术对单侧眼手术的患者，可应用医用胶贴贴于患者术眼或眉毛上方作为标记，或采取在术眼眉弓上3cm处标记。对双侧眼手术的患者，根据术前计划的手术顺序在眉毛上方术眼眉弓上标识。

5.对称性器官手术脑、颈、胸、肾及疝等对称性器官手术，应在手术通知单上注明何侧（如:左肾或右肾），且必须做手术部位标识。

6.特殊部位手术手术径或部位为器官孔道及隐私部位等无法做手术部位体表标识的特殊部位；对口腔、牙齿、咽、喉无法在体表标

记的部位，阴道尿道肛门等人体自然孔隙，内镜手术，可采用手术部位标识卡等方法进行标识，泌尿外科腔镜、手术妇产科宫腔镜手术应在标识卡上明确标识左右侧。

（五）督查方式

1.手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有标示或手术部位标识卡，若无标识，禁止将患者接到手术室。

2.手术医师、麻醉医师、手术室护士在执行手术安全核查时，应核对术前标识与手术部位是否一致后，方可开始麻醉、手术。若标识与手术部位不一致，麻醉医师可拒绝为患者进行麻醉手术，直至手术医师标识清楚后方可进行麻醉。

3.急诊抢救等特殊情况下，由手术医师、麻醉医师巡回护士进行口头核对，术后由麻醉医师进行记录。