模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2002

（Ⅰ）

010601 020101 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 创天丽景城70#楼 混凝土基础子分部 吉安市第四建筑工程有限公司 GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 验收部位 项目经理 基础 杨顺珠 施工质量验收规范的规定 主1 控项2 目 1 2 3 预埋件、预留孔允许偏差 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 预埋螺栓 预留洞 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 监理(建设)单位验收记录 全数检查，上、下陈支架的立柱基本对准，已铺设垫板 全数检查，模板隔离剂未玷污钢筋和混凝土接槎处 现场检查，符合规范要求 / 模板中间起拱高度符合规范要求 4 一般项目 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板安装允许偏差 截面内部尺寸（mm） 层高垂直度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 5 相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 经检查，主控项目、一般项目均符合设计和《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GV50204-2002）的规定，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2002

（Ⅰ）

010601 020101 单位（子单位）工程名称 创天丽景城 #楼 验收部位 项目经理 分部（子分部）工程名称 主体结构分部 施工单位 吉安市第四建筑工程有限公司 施工执行标准名称及编GB50204-2002 号 施工质量验收规范的规定 主1 控项2 目 1 2 3 预埋件、预留孔允许偏差 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 预埋螺栓 预留洞 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 杨顺珠 施工单位检查评定记录 √ 监理(建设)单位验收记录 √ √ 4 一般项目 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板安装允许偏差 截面内部尺寸（mm） 层高垂直度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 5 相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 检查评定合格 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论