一般检查教案

大 专 课程名称 检体诊断 班 级 专业、 层次 专业技授课方式（大、 学 付锋 主治医师 教 师 大班 6 术职务 小班、实习） 时 授课题目（章，节） 第二章 一般检查 基本教材或主要参考书 《诊断学》邓长生，人民卫生出版社（2007年11月第5版） 《诊断学》戚仁铎，人民卫生出版社 （第三版） 教学目的： 掌握：1. 掌握一般检查的内容、方法、异常表现、正常表现及其临床意义（应用多媒体3课时） 2. 通过临床实习巩固一般检查所学内容（下病房教学3课时） 教学内容： 1. 体温的测量方法、正常范围、测量体温的时间及记录方法，体温测量发生误差的原因； 2. 发育与体型、营养状态、意识状态、面容、表情、体位、步态的判断，异常表现及其临床意义； 3. 皮肤及浅表淋巴结检查的方法、内容，正常范围、常见异常表现及其意义； 教学方法： 通过理论联系实际，应用唯物辩证的思想，激发学生学习兴趣，使学生能带着疑问进入学习状态；注重教学的条理性，重点清楚，层次分明。 教 具： 多媒体、黑板 、临床实际示范 教学重点，难点： 难点：生命体征的测量方法，发育与体型、营养状态、意识状态、面容、表情、体位、步态的判断。 重点：生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容、表情、体位、步态正常及异常的临床意义。 教研室审阅意见 （教研室主任签名） 年 月 日 教学内容 辅助手段 时间分配 复习基本检查法：望、触、扣、听、嗅 提问复习 2分钟 第二章 一般检查 多媒体 2分钟 一般检查对于了解病人的全身状况、评价病情的严重程度以及正 确诊断疾病具有重要意义，它以视诊观察为主要检查方法，有时需配 合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。 一般检查的内容： 一、全身状况检查。 二、皮肤检查。 三、淋巴结检查。 第一节 全身状况检查 多媒体20分钟 全身状况检查：体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养状 态、意识状态、面容与表情、体位、步态。 一、体温（body temperature，T） 1.临床上以口腔、直肠、腋下三个部位的温度表示体温。 2.误差原因：水银未甩到36℃以下；未夹紧；附近有热源；测前 热水漱口。 3.三种体温测量方法及正常值 口测法 肛测法 腋测法 正常值 36.3-37.2℃ 36.5-37.7 ℃ 36-37℃ 方法 舌下含5分钟 润滑剂，插入 腋下10分钟 肛内1/2表长，5分钟 优缺点 可靠，小儿及 安全可靠，可 门诊病人使 昏迷病人不能 用于小儿及昏 用方便，不易 使用 迷病人 发生，交叉感染 二、脉搏（pulse，P） 1.脉搏是由心脏节律性的收缩和舒张，主动脉内的压力一升一降， 从而引起血管壁相应地出现扩张和回缩而形成。 2.脉搏能反映心率、心律、心脏收缩力和动脉管壁状态。 3.脉搏的检查方法：通常是以三个手指（食指、中指、无名指） 的指端来触诊桡动脉的搏动。如桡动脉不能触及，也可触摸肱动脉、 颞动脉和颈动脉。 4.脉搏的检查内容：脉率、节律、紧张度、强弱、动脉壁的弹性 三、呼吸（respiration，R） 呼吸应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现 象。 四、血压（blood pressure，BP） 1.体循环动脉血压简称血压，它是血液在血管内流动时，作用于 血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。 2.血压是重要的生命征。 3.心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血压对动脉的压力最高， 称为收缩压。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍缓慢继续向前流 动，但血压下降，此时的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差，称 为脉压。 4.一个心动周期中每一个瞬间动脉血压的平均值，称为平均动脉 压（舒张压＋1/3脉压） 5.测量方法：1）直接测量法：有创，仅用于危重和大手术 的患者。2）间接测量法：无创，广泛采用：袖带加压法；汞柱式、弹 簧式、电子血压计，临床上通常用汞柱式血压计以间接法测量血压； 采用间接方法在上臂肱动脉部位。 五、发育与体型 多媒体20分钟 1.人体生命过程的发展变化，总称发育。 2.发育是否正常，通常以年龄与体格成长状态（身高、体重）、智 力和性征（第一、第二性征）之间的关系来判断。 3.发育正常时，年龄、体格、智力、性征成长变化应该是相称的， 它们之间的关系应该是彼此协调和相互适应的。 4.判断成人发育正常的指标：1）胸围＝1/2身高；2）两手距＝身 高；3）坐高＝下肢长度。 5.体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长和脂 肪分布的状态等。临床上成人体型有三种：①无力型（瘦长型）：体高 肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°； ②超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平， 胸围大，腹上角大于90°；③正力型（匀称型）：身高与体重比例适中， 躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。 6.病态发育与内分泌的关系尤为密切。 7.巨人症：脑垂体前叶功能亢进 8.侏儒症：垂体功能低下 9.呆小症：甲减 10.佝偻病：维生素D缺乏 六、营养状态 多媒体5分钟 1.营养状态应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合年 龄、身高和体重进行综合判断。并应注意寻找和搜集导致营养异常的 原因和病史。 2.最适宜的检查部位是前臂的屈侧或上臂背侧下1/3。同时测量一 定时间内体重的变化也是观察营养状态的方法之一。 3.临床上营养状态常用良好、中等、不良三个等级来描述。 4.常见的营养异常：1）营养不良；2）肥胖。 七、意识状态 1.意识状态：是大脑功能活动的综合表现，即指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。 2.意识的内容即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 3.临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄等。 4.嗜睡是一种轻度的意识障碍。患者呈病理性持续睡眠状态，经刺激可唤醒，醒后能回答问题，能配合体格检查。刺激停止后又复入睡。 5.意识模糊是一种较嗜睡更重的意识障碍。患者虽然保持简单的精神活动，但对周围事物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。 6.昏睡是一种较严重的意识障碍。须强烈刺激方能唤醒，但很快又入睡。醒时回答问题含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。 7.昏迷患者意识丧失，是一种严重的意识障碍。根据昏迷的程度可分为：①浅昏迷；②中度昏迷；③深昏迷。 8.谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。 可见于急性感染的发热期、颠茄类药物中毒、肝性脑病及中枢神经系统疾病等。 八、面容和表情 1.面容是指面部的面貌与气色。 2.表情是指表现在面部或姿态上的思想感情。 3.面容与表情是评价一个人情绪状态的重要指标，由于某些疾病时会出现一些特征性面容与表情，因此它对于某些疾病的诊断具有重要的临床价值。 4.常见的几种典型面容 1）、急性病容：面色潮红，兴奋不安，有时面部与发际多汗，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，鼻翼煽动，口唇疱疹。 2）、慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光无神，表情淡漠。 3）、贫血面容：面色苍白无华，唇舌色淡，表情疲惫。 4）、肝病面容：面颊瘦削，面色灰暗，额部、鼻背、双颊有褐色 多媒体15分钟 多媒体15分钟 色素沉着，见于慢性肝病。 5）、肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌质淡，边缘有齿痕，见于慢性肾病。 6）、甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，烦躁不安，兴奋易怒。见于甲亢。 7）、粘液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟缓，神情倦怠，眉毛、头发稀疏，舌肥大、色淡。见于甲状腺功能减退症。 8）、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 9）、伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态，见于伤寒，脑脊髓膜炎、脑炎。 10）、苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，光刺激，角弓反张，见于破伤风。 11）、满月面容：面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有痤疮，唇可有小须。见于库欣综合征（Cushing syndrome）及长期应用糖皮质激素患者。 12）、肢端肥大症面容：头大脸长，下颏大且前突。眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。 13）、病危面容（Critical facies）：面部瘦削，面色铅灰或苍白，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，鼻骨峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。 14）、面具面容：又称“面具脸”。面肌运动减少，面部呆板，无表情，不眨眼，双目凝视，似面具样。常见于震颤麻痹，脑炎。 九、体位 1.体位是指患者卧位时身体所处的状态。某些疾病时患者出现的特征性体位，对诊断具有一定意义。 2.常见体位有： ①自主体位：身体活动自如，不受限制，见于疾病早期或病情较轻的病人。 ②被动体位：见于极度衰弱和意识丧失者 ③强迫体位：如强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位，强迫停立位，辗转体位、角弓反张位等。 十、步态 1.步态即走路时的频率、节律、方式和姿势。 2.常见典型异常步态：痉挛性偏瘫步态；剪刀步态；醉酒步态；小脑性步态；慌张步态；跨阈步态；蹒跚步态；间歇性跛行；共济失调步态。 多媒体5分钟 多媒体5分钟 第二节 皮肤检查 一、皮肤弹性 1.皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。 2.正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的皮肤，松手后皮肤能很快平展。 3.减弱：松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。 二、皮肤颜色 1.皮肤颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺体分泌情况有关。 2.发红（redness）:皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多所致。生理情况下可见于饮酒、日晒、运动、情绪激动。病理情况见于发热性疾病如大叶肺炎、猩红热等及某些中毒（如阿托品、一氧化碳中毒）。皮肤持久性发红可见于库欣（Cushing）综合征、长期服用糖皮质激素的病人及真性红细胞增多症。 3.苍白（pallor）皮肤粘膜苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱及主动脉瓣关闭不全等。只有肢端苍白者，可能与肢体血管痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。 4.黄染（stained yellow）皮肤粘膜发黄称为黄染，常见的原因有：（1）黄疸（jaundice）：特点是：①黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭粘膜；②巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深.（2）胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素增高，也可使皮肤黄染。 （3）长期服用含有黄色素的药物，如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。 5.发绀（cyanosis）皮肤粘膜呈青紫色为发绀，常发生的部位是舌、唇、耳垂、面颊、肢端等。是单位容积血液中还原血红蛋白量增多（>50g/L）所致。可见于心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等。 6.色素沉着：肾上腺皮质功能减退，肝硬化、肝癌，服用某些药物如砷剂、马利兰等可引起皮肤色素沉着。妊娠斑、老年斑也属于皮肤色素沉着。 7.色素脱失：常表现为白癜、白斑和白化病。 三、湿度与出汗 1.皮肤的湿度与汗腺分泌有关。 2.病理情况下出汗增多：风湿热、结核病、甲亢、佝偻病、布氏杆菌病。 3.盗汗（夜间睡后汗出）：肺结核活动期 4.冷汗（手脚皮肤发凉、大汗淋漓）：休克与虚脱。 5.无汗：维生素A缺乏、粘液性水肿、硬皮病和脱水。 四、皮疹 1.皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应，多为全身性疾病的表现之一，是诊断疾病的重要依据。 2.临床常见皮疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、疱疹 1).斑疹：不隆起皮面，只有颜色的改变，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。 2).玫瑰疹：多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 3).丘疹：隆起皮面，且有颜色改变，见于风疹、猩红热和药物疹。 4).斑丘疹：丘诊周围皮肤发红。 5).荨麻疹：见于过敏反应。 五、皮下出血 1.皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。 2.出血点与紫癜－皮肤粘膜下出血。 3.出血点(瘀点）:直径<2mm，压之退色。 4.紫癜:直径3-5mm 5.瘀斑：直径>5mm 6.血肿：高出皮肤，大片出血。 六、蜘蛛痣 1.皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、上胸和肩部等处。检查者若压迫蜘蛛痣中心（即中央小动脉干部），其辐射状小血管网即退色或消失，压力去除则又出现。 2.慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，加压后裉色，称为肝掌。 3.一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关。 七、皮下结节 1.正常人无皮下结节，出现时应注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。 2.风湿小结多位于关节附近，圆形、质硬、无压痛。 3.欧氏小结（Qsler)在指尖、足趾、大小鱼际处，呈蓝色或粉红色并有压痛，见于感染性心内膜炎。 八、水肿 1.皮下组织的细胞内及组织间隙液体积聚过多，称为水肿。 2.临床上根据水肿程度分为轻、中、重度三度。 九、皮下气肿 1.气体进入皮下组织，称为皮下气肿。 2.捻发感（握雪感）；皮下气肿捻发音。 3.临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染。 十、毛发 第三节 淋巴结检查 1.淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常直径0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与比邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。 2.淋巴结的检查应用规范手法按一定顺序进行检查，避免遗漏。发现淋巴结肿大时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的愿发病灶。 3.检查顺序:耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→ 颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。 4.检查内容：(1)部位(2)数目(3)大小(4)质地(5)移动度(6)光滑度(7)红肿(8)压痛和波动(9)溃疡和瘘管(10)疤痕。 5.临床常见淋巴结肿大的原因与特点 1)、局限性淋巴结肿大： ①非特异性淋巴结炎 ②淋巴结结核 ③恶性肿瘤淋巴结转移 一般检查：1、全身状态检查（性别、年龄、生命征、发育与营养、意识状态、精神状态、面容及表情、姿势、体位） 小结 2、皮肤检查 3、淋巴结检查 1.基本检查方法。 2.一般状态的检查内容。正常及异常体征的临床意义。 复习思考题 作业题 3.几种典型的面容与疾病的关系。 4.蜘蛛痣与肝掌的定义、发生机制及意义 5.临床常见淋巴结肿大的原因与特点。 教学后记