医疗告知制度

根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有 关法律、法规，为充分尊重病人的知情权，结合我院实际，特制定本制度。

一、告知基本要求

(一)告知人由本院有关职能部门和科主任、经管医师、主治医生、责任护 士及有关人员担当。 告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对 患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。

(二)告知对象为在本院门诊就诊和住院的病人及其相关人员(监护人、 法 定或者委托代理人、近亲属、关系人)，当患者具有彻底民事行为能力时，必须告 知本人方为有效，其亲属次之；对不具备彻底民事行为能力患者实施医疗行为履 行告知义务时，其知情允许权由其法定(或者授权委托)代理人代为行使，患者必 须签署授权委托书；患者本人因各种原因无法授权他人行使其知情允许权时，应 当告知患者的监护人或者近亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况作好 书面记录。

(三)住院病人所有的知情允许书保存在病历中； 门诊病人的知情允许内容 可直接记录在门诊病历中，并在病历相关记录处留有患方签字。 在实施有关操作 前，操作人员必须核验知情允许书。 如果未得到告知对象的允许并在相应病程记 录或者知情允许书上签字，则不得实施相关医疗措施(在紧急情况下为抢救垂危患 者生命而采取紧急医学措施除外)。

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(四)如果患方拒绝在病情危(重)、尸检等特殊情况的告知书上签名时， 应有第三方(上级卫生行政部门、公安部门、律师等)有关人员在场或者三名以上 的医护人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录， 并由医护人员联合签名。

二、告知主要内容

告知内容主要为患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后 及其存在的医疗风险、 医院规章制度和诊疗秩序等相关医疗情况，对一些风险较 大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及防范措施、 可能的预后，若不采用 此措施可能对诊疗结果的影响等，主要包括：

(一)实施各类手术、有创检查、治疗；

(二)输注血液及血液制品；

(三)实施麻醉；

(四)开展新业务、新技术；

(五)实施临床实验性治疗；

(六)实施手术中冰冻切片快速病理检查；

(七)对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；

(八)使用具有毒性或者成隐性的药物；

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(九)可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验；

(十)普通情况下没有危（wei）险，但是因患者病情危重， 有可能引起意外风险的 操作；

(十一)技术本身没有生命危（wei）险，但是经济花费大， 给患者造成较大经济负 担；

(十二)在急诊或者病情危重，处于抢救状态情况下， 患者或者其亲属要求终止 治疗、出院、转院的。

三、医疗常规告知

(一) 门诊病人的诊断、 诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知， 必 要时可直接记录在门诊病历中，并在病历相关记录处留有患方签字。

(二)新入院病人的初步诊断、 诊疗计划、 病情程度及可能预后等相关医疗 情况，由经管医师或者主治医生 24 小时内以书面(《病情告知书》，下同)形式 告知并签字。

(三)有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需重大修改诊疗计划，由主 诊医师或者主治医生在 24 小时内书面告知并签字。

(四)病情危重或者病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医师或者 主治医生在 30 分钟内书面告知并签字，病危者必须即将发出病危通知书。

(五)危重病人因检查、 治疗需要搬动时，须在搬动前告知搬动可能产生的

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病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。

(六)转院途中可能浮现的情况或者必要的措施需告知与签字。

四、有创诊治措施告知

(一)有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、 检查、 治疗

和手术等医疗措施，包括各种手术、 各种组织器官的穿刺及活检、 各种内窥镜的 诊治等。

(二)告知内容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时 可能浮现的医疗风险等。

(三)住院期间，病人为同一目的需反复进行肝穿、胸穿等检查时，需在每 一次检查前告知相关风险。

(四)操作过程中浮现需要改变操作方案、 麻醉方式或者切除未告知组织器官 等新的情况时，医务人员必须将相关新情况告知被告知对象，并取得其允许和签 字后才干继续相应操作。

(五)当浮现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创伤 治疗措施时，在告知的同时不应当住手抢救措施。

五、无创诊治措施告知

(一)无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施， 包括药物治疗及各种物理治疗等。

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(二)使用有明显毒副作用、 过敏反应， 可能造成组织器官损伤的药物时必 须事先告知。

1、可能浮现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门诊病历或者 住院病程记录中作记载。

2、于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细问询患者的药物过敏史， 并在病历中做记录。

3、药房在给门诊或者出院患者配药时，所配发药物必须附药物服用说明。

4、化疗每一疗程告知一次。

5、可能引起不良后果的其他情况。

(三)放射治疗，须在治疗前告知。

(四)输血等血制品治疗，须在使用前告知。

(五)相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。

六、特殊情况的告知

(一)对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施：

1、患者亲属要求接患者出院的。经治医师要将亲属意见即将报科室领导， 由患者所在科室主治医师以上人员，将终止治疗后可能浮现的不良后果向患者亲 属充分交待清晰， 明确告知由此造成不良后果医院不承担责任。 将医师意见、 亲

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属意见用专用病案纸详细记录， 由经办医师和患者亲属签名，存入病历档案， 方 可允许亲属的要求。

2、患者亲属不允许医院拟对患者实施抢救性治疗措施时(如：急诊手术、气 管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等)。由主治医师以上人员向患者 亲属告知不接受抢救性治疗可能浮现的不良后果，以及医院对此不承担责任。 告 知情况必须详细记录， 由经办医师和患者亲属签名，存入病历档案， 方可允许患 者亲属的要求。

3、因冰冻切片诊断的局限性，对拟行手术中冰冻切片快速病理检查的患者， 应办理接受手术中冰冻切片快速病理检查知情允许手续。 特殊情况下， 由患者所 在科室通知病理科， 由病理医师、 手术医师共同与患者亲属办理接受手术中冰冻 切片快速病理检查知情允许手续；对暂时决定实施手术中冰冻切片快速病理检查 的，由手术者亲自或者指定医师与患者亲属补办接受手术中冰冻切片快速病理检查 知情允许手续。

(二)患者要求自主决定或者变更诊疗内容

对于涉及患者生活方式或者观念方面的问题应尊重患者的意愿。如由于宗教信 仰患者拒绝输血；患了不宜怀孕疾病的患者坚持要怀孕；乳腺癌患者在得知病情 后，为了保持完好体形决定部份肿物切除等。 医师应充分告知，详细记入病历中， 并由患者签字认可。 在患者知情允许的情况下，纯粹技术性的决定应以医务人员 的意见为主。

(三)对急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血

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液及血液制品、 实施麻醉时，在患者本人无法履行知情允许手续又与其亲属无法 取得联系，或者其亲属短期内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时， 应由经治医师提出医疗处置方案，填写相关知情允许书，经科室主任或者上级医师 签署意见后，报医务科或者总值班，经医院领导批准后实施。

(四)使用自费(或者高值)的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，须在 使用前告知并签字。

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彝良牛街安全医院

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