心理咨询记录本

心理咨询记录本(总34页)

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心理咨询记录册

咨询老师 16—17学年第二学期

（本记录册由中心专业人员妥善保管，其他人员不得翻阅外借）

心理咨询师工作守则

1、心理咨询师应做到热爱祖国、热爱社会主义教育事业、热爱学生、热爱学校心理健康辅导专业工作，熟悉并认真遵守国家相关法律、法规，恪守心理咨询工作者和教育工作者的道德规范。 2、心理咨询师应严格按科学态度和专业要求工作。必须接受规范的专业培训，努力钻研有关理论，提高自己的专业能力和技能，探索工作规律，还必须熟悉学校的组织、目标、规范和各种教育策略，了解本校学生的特点和心理状态，将学生心理健康辅导专业要求和本校实际相结合，以利于有效地开展工作。

3、心理咨询师必须平等对待学生，信任学生，在与来访学生相互尊重的基础上开展工作，要特别注意尊重来访学生的人格尊严，保护来访学生的心理权益；从保证学生健康发展出发，接纳对方的各种认识和情感困扰，理解对方的需求，帮助对方解决问题；尊重学生自愿接受服务的权利。

4、心理咨询师要用学生能理解的语言向来访学生解释本校心理辅导工作的性质和范围，以及来访学生的自身权利，使他们能明确了解这些问题。

5、心理咨询师必须严格遵守保密原则。保护学生的隐私和其它私密；对学生的有关资料、案例予以保密，单独保管，不列入学校有关档案；只有在专业需要和必须会诊时才能和其他辅导教师讨论来访学生的案例；不应将学生的案例作为谈话资料；在研究和写作中需要引用学生资料时，必须隐去可辨认出来访学生的有关信息；通常情况下，不应向学校其他人员及家长透露学生的秘密；出于保护学生安

全，防止意外发生以及需要争取其他人员帮助，必须向有关人员提供学生心理咨询资料时，必须向能负责，能保密和有能力解决相应问题的人员提供，同时注意保护学生的安全并使他们感到安全，不进一步扩散有关信息。

6、咨询人员应遵循教育发展的模式向学生提供帮助，立足于帮助启发学生自己认识自己，自己帮助自己，自强自立，健康成长。 7、咨询人员在工作中需要使用心理测验时，必须遵守我国颁布的《心理测验工作者道德准则》，按心理测验的规范进行，不滥用心理测验，科学、客观地使用测验后果。

8、咨询人员在帮助学生的过程中，应努力动员与争取教师和家长的配合与支持，必要时要对他们做耐心细致的工作，努力建立有利于学生发展的理性社会支持系统；在向教师、家长提供资料建议及分析学生情况时，要以保护学生，促进学生发展为出发点，咨询人员要热心和学校教职工交往，建立良好的人际关系。

9、咨询人员必须了解学生心理辅导的局限性和自身的局限性，在自己职责范围内开展工作，对自己不能解决的问题，必须及时推荐其他有关人员予以解决或建议学生到相关部门咨询、治疗；对学生提出的超出自己职责范围的要求，不能予以满足。

初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 一般 严重 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 自我 概念学业 压力情绪 个人 重大生活事身体 困扰问题发展（ ） 件（ ） （ ） 一般 （ ） 严重 （ ） 类神经症、 神经症（ ） （ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 严重程度 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 学生姓名 联系 电话 年龄 性别 年级 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 学生姓名 联系 电话 年龄 性别 年级 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 一初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 一般 严重 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 自我 概念学业 压力情绪 个人 重大生活事身体 困扰问题发展（ ） 件（ ） （ ） 一般 （ ） 严重 （ ） 类神经症、 神经症（ ） （ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 严重程度 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 初次接待咨询记录表

咨询日期 年龄 性别 学生姓名 联系 年级 电话 专业 背景资料（家庭关系、个人成长经历、社会支持系统、家族病史、心理测试得分等） 主诉问题（问题发生的时间及起因、来访者思想、情绪、身体反应等） 问题类型 人际 关系（ ） 一般 自我 概念（ ） 学业 压力（ ） 严重 情绪 问题（ ） 个人 重大生活事身体 困扰（ ） 发展（ ） 件（ ） 严重程度 类神经症、 神经症（ ） 精神病性障碍、 人格障碍（ ） 心理问题（ ） 心理问题（ ） 建议措施与咨询效果：（病因分析、诊断建议） 个案咨询记录表

姓名 专业、年级 家庭住址 以往心理 咨询史 性别 出生年月 联系电话 联系电话 （大约身高、大约体重、来访者衣着、修饰、举止等） 整体外 观形象 主 诉 内 容 亲属或 同学反 映的情 况 心 测 及 结 理 验 其 果 初 步 诊 断 意 见 （咨询方案由咨访双方共同商定） 简 要 咨 询 方 案 第 次 咨 询 情 咨询日期 印 象 咨询老师 问 题 况 处 理 意 见 第 次 咨 询 情 况 咨询日期 印 象 问 题 咨询老师 处 理 意 见 咨 询 受理时间 终结时间 终 结 理 由 咨询开始时间 咨 询 次 数 终 结 或 中 断 记 录 终结时 的状态 来访者 的变化 今后应注意的问题及建议

个案咨询记录表

姓名 专业、年级 家庭住址 以往心理 性别 出生年月 联系电话 联系电话 咨询史 （大约身高、大约体重、来访者衣着、修饰、举止等） 整体外 观形象 主 诉 内 容 亲属或 同学反 映的情 况 心 测 及 结 理 验 其 果 初 步 诊 断 意 见 （咨询方案由咨访双方共同商定） 简 要 咨 询 方 案 第 咨询日期 印 象 咨询老师 次 咨 询 情 况 问 题 处 理 意 见 第 次 咨 询 情 况 咨询日期 印 象 问 题 咨询老师 处 理 意 见 受理时间 终结时间 咨询开始时间 咨 询 次 数 咨 询 终 结 或 中 断 记 录 终 结 理 由 终结时 的状态 来访者 的变化 今后应注意的问题及建议

个案咨询记录表

姓名 性别 出生年月 专业、年级 家庭住址 以往心理 咨询史 联系电话 联系电话 （大约身高、大约体重、来访者衣着、修饰、举止等） 整体外 观形象 主 诉 内 容 亲属或 同学反 映的情 况 心 测 及 结 理 验 其 果 初 步 诊 断 意 见 （咨询方案由咨访双方共同商定） 简 要 咨 询 方 案 第 次 咨 询 情 况 咨询日期 印 象 咨询老师 问 题 处 理 意 见 第 次 咨 询 情 况 咨询日期 印 象 问 题 咨询老师 处 理 意 见 受理时间 咨询开始时间 咨 询 终 结 或 中 断 记 录 终结时间 终 结 理 由 咨 询 次 数 终结时 的状态 来访者 的变化 今后应注意的问题及建议

团体心理咨询记录

咨询时间：

成员列表 姓名 性别 班级 团体简介 咨询次数 第 次 咨询缘由： 咨询过程： 备注 咨询效果： 咨询感悟：