施表一 危险源动态辨识清单表 施表二 设备、设施安装验收表 施表三 脚手架验收表 施表四 防护用品发放表 施表五 安全会议签到表 施表六 施表七 施表八 施表九 施表十 施表十一 施表十二 施表十三 施表十四 施表十五 施表十六 施表十七 施表十八 施表十九 施表二十 施表二十一施表二十二
专项施工方案审批登记表 应急预案审批登记表 施工临时用电验收表 龙门吊、起重机械定期检验表安全费用使用登记表 安全责任制会签表 安全责任制考核记录 安全目标管理考核记录表 安全统计月报表一 安全统计月报表二 安全统计月报表三 安全统计月报表四 伤亡事故快报表 隐患整改通知书 工伤事故登记表 安全生产检查报告 处理结果回执
施表二十三 动火作业审批表 施表二十四 电工巡视维修记录 施表二十五 机械设备保养记录 施表二十六 锅炉安全检查表 施表二十七 基坑支护工程验收表 施表二十八 安全技术交底记录 施表二十九 安全教育登记表 施表三十 变换工种安全教育记录 施表三十一 新工人入场登记表 施表三十二 安全教育考核记录 施表三十三 安全活动记录 施表三十四 漏电保护器检测记录 施表三十五 文明工地、环境卫生检查表 施表三十六 防火安全检查记录表 施表三十七 危险、爆炸品登记清单 施表三十八 大型设备、特种设备登记表 施表三十九 三类人员名册
施表四十 特种作业、机械作业人员花名册
危险源动态辨识清单表
单位：榆林华盛交通工程有限公司 年 月 施表一 部门/西宝高速改扩建工程 工程眉县收费站 项目 可能发生的序号 危险源 部位 1 控制措施 责任人 调查人 2 3 4 5 6
设备、设施安装验收表 施表二
工程项目 单位名称 西宝高速改扩建工程 眉县收费站 榆林华盛交通工程有限公司 设备名称 安装单位 规格型号 安装日期 检 查 结 果 检 查 内 容 1 2 3 4 5 6 检查结论及 整改措施 现场安全员： 安装单位安全负责人： 个 人 签 字施工单位安全负责人： 监理单位安全负责人： 单 位 盖 章 施工单位单位：（章） 年 月 日 监理单位：（章） 年 月 日
脚手架验收表
单位： 榆林华盛交通工程有限公司 施表三
西宝高速改扩建工程 工程名称 眉县收费站 搭设高度 序号 1 2 3 4 方案 基础 架体拉结 间距与剪刀撑 脚手板栏杆 材质 搭设负责人： 现场安全员： 施工单位安全负责人： 施工单位技术负责人： 监理单位： 年 月 日 年 月 日 验收内容 架体名称 验收日期 验收要求 验收结果 5 6 验收 签字 验收 结论
防护用品发放表
单位（部门）：榆林华盛交通工程有限公司 施表四 序号
名称 数量 单位 领用人 时间
安全会议签到表
单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表五 会议 主题 会议 地点 职务 序号 岗位
主持 人 参加 人数 职务 签名 序号 岗位 会议 时间 是否形 成纪要 签名
专项施工方案审批登记表
审批单位： 施表六
序号 方案名称 编制单位
审批时间 审批人 登记人
应急预案案审批登记表
审批单位： 施表七
序号 预案名称 编制单位
审批时间 审批人 登记人
施工现场临时用电验收记录 施表八
工 程 名 称 工 程 地 点 序号 1 验 收 项 目 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工现场 施 工 单 位 班组负责人 验 收 内 容 结 果 榆林华盛交通工程有限公司 临时用电施工组织设计 是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全 工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求 配电箱引入引出线要采用套管或横担； 进出电线要排列整齐，匹配合理； 严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电； 2 工地临近高压线防护 3 支线架设 应采用绝缘子固定，或架空、敷设； 线路过道要有可靠的保护； 线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下 O.2m处，必须架设防护套管 手持照明灯应使用36V以下安全电压； 危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V； 照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护； 现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线； 照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉； 防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖 不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子； 4 现场照明 5 架设低压干线 电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线； 架空线离地按规定有足够的高度 配电箱制作要统一，做到有色标，有编号； 6 电箱配电箱 电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全； 金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠； 线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出 开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰； 配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加 7 开关箱熔丝 随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用； 严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理 8 接地或接零 严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电 阻值为4Ω，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S系统的保护接零 9 变配电装置 验 收 结 论 验收人签字： 露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志 齐全；配电闸门要朝外开。 安全部门： 项目负责人： 方案编制人： 项目机电工长： 验收日期： 年 月 日 项目安全员： 注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。
龙门吊（起重机械）定期检验表 施表九 施工单位 安装日期 榆林华盛交通工程有限公司 检验单位 上次检验时间 规格型号 检 查 结 果 检 查 内 容 基 础 主体 结 构 钢 丝 绳 吊 钩 限位保 险 电 气 安 全 距 离 持证上岗 检查结论及整改措施 安全员： 安全监理： 施工单位安全负责人（盖章）： 监理单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日
安全费用登记表
单位： 榆林华盛交通工程有限公司 施表十
费用 序号 费用名称 使用部位 金额 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
时间 人 注 登记备
安全生产责任制会签表
单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表十一 序号 岗 位（部门） 责任人（签名）
安全责任制考核记录
工程名称：西宝高速改扩建工程眉县收费站 施表十二 被考核部门（人） 责任制执行情况 存在问题 考核意 考核单位意见： 考核负责人意见： 考核时间 见 年 月 日 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人：
工程项目安全目标管理考核记录表 施表十三 工程名称 考核单位 或部门 责任部门 考 核 人 职 务 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 考核时间 责 任 人 考 核 内 容 存 在 问 题 伤亡事 故控制 目 标 安全达 标目标 文明施 工实现 目 标 结 论
各标段安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报汇总表一
填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十四
报告单位（盖章）： 榆林华盛交通工程有限公司 有效期： 年 月 一般事故隐患 重大事故隐患 未整改的重大事故隐患列入治理计划 隐患隐患排整改已整整改整改投已整改整改投入资排查查数率改数率入资金 计划整落实目落实经落实机落实整落实应落实整数（项） 金（万元） 数（项） （%） （项） （%） （万元） 改数标任务费物资构人员改期限急措施改资金（项） （万（项） （项） （项） （项） （项） （项） 元） 本月份数 年一月份至本月 份 事故隐患排查治理情况分析： 注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。
各标段安全生产事故统计月报汇总表二
填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十五
报告单位：（盖章） 榆林华盛交通工程有限公司 有效期： 年 月 事故发分部、事故初步事故直接 死亡 死亡受伤 受伤事故事故发 生所在事故伤害 分项 发生事故简要经过 事故 经济损失 人数 人员人数 人员单位生时间 地及工类别 程度 工程 部位 原因 （万元） （人） 类型 （人） 类型 名称 程名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 事故性质 15 注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情况上报总监办。
安全生产治理行动、宣传教育行动情况统计表三
（ 年 月） 施表十六
填报单位（盖章）：榆林华盛交通工程有限公司
安全标准化企业制度 安装煤矿井下安全生产治理行动 （家） （家） （套） 省级安全监管开展宣传教育活动次数和安全生产宣传教育行动 （次） （人） 参与人数 监察机构参加总局月度视频专家讲座 （人） （个） （个） 安全企业、社区创建 组织召开新闻发布会（新闻通气会、专题采访） （次） 安全文化示范企业 （家） 诚信企业 安全社区 安全生产新闻报道 （个） 开展企业 达标企业 人员定位系统 制修订应急预案 企业与救援队伍签订救援服务协议
应急预案与协议 通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业
（家） （个） （篇） 审核： 填报人： 联系电话： 填报日期： 注：统计数据为 年1月以来的累计数据
陕西省高速公路建设集团公司安全生产工作统计月报表五
年 月
填报单位（盖章）：榆林华盛交通工程有限公司 施表十七 召开安委会会议 次，召开安全专题会议 次，召开安全例会 次，形成会议纪要 次。 安全会议 本月：检查 次，参加检查 人次。 安全检查 累计：检查 次，参加检查 人次。 本月：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个。 安全隐患 累计：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个。 安全检查中 发现的重大 隐患和整改 结果 本月：起数 ，轻伤 人，重伤 人，死亡 人，损失 万元。 安全事故 累计：起数 ，轻伤 人，重伤 人，死亡 人，损失 万元。 安全事故经 过及处理结 果 安全教育 培训 本月专题安全教育培训 人次，累计教育培训 人次。 “三类人员”应持证 人，已持证 人，未持证 人。 持证情况 特种作业人员应持证 人，已持证 人，未持证 人。 安全费用 备注 本月安全费用投入 万元，累计安全经费投入 万元。
单位负责人: 填表人： 电话： 填表日期： 年 月 日
陕西省高速公路建设集团公司安委会办公室制
伤亡事故快报表
施表十八
事故发生的时间 事故发生的工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 年 月 日 时 分 西宝高速改扩建工程眉县收费站 发生地点 陕西省高速公路建设集团公司 法人代表 北京炎黄联合建筑设计有限公司 资质等级 陕西世纪星监理建设工程有限公司 资质等级 事故发生的企业(包括总、分包企业) 名 称 总包： 分包： 经济性质 资质等级 主管部门 业 别 法人代表 事故伤亡人员 人；其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人 姓 名 伤亡程度 用工形式 工 种 级 别 性 别 年 龄 事故类别 事故的简要经过及原因初 步分析(必须说明在从事 何种工程时发生的事故， 事故发生在现场或工程部 位及起因) 事故发生后采取的措施及 事故控制的情况 报告单位 报告时间 审核人： 填表人： 填表时间 年 月 日
隐患整改通知书
检查单位：榆林华盛交通工程有限公司 编号： 施表十九
整改单位 整改单位 负责人 整改部位和整改内容： 受检时间 整改单位 安全负责人员 年 月 日 整改措施： 整改负责人： 年 月 日 整改结果： 整改验收人： 年 月 日
检查负责人： 参加检查人员：
工 伤 事 故 登 记 表
施表二十
工程名称 发生事故时间 直接经济损失 事故发生的经过及原因 伤亡人员基本情况(姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度)： 事故发生后采取的主要措施： 有关责任人的处理情况： 项目经理签名： 安全员签名： 年 月 日
西宝高速改扩建工程 眉县收费站 事故类别 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 发生事故地点
安全生产检查报告
受检单位：（盖章） 报告编号： 施表二十一 受检单位 检查单位 检查内容： （内容较多，可续页） 检查结果： 。 综合评价结论为： 【 】安全生产管理受控 【 】安全生产管理基本受控 【 】安全生产管理不受控、须全面整改 检查负责人： 受检单位负责人： 参加检查人员：
榆林华盛交通工程有限公司 检查类别 检查时间 年 月 日
西宝高速公路总监办安全环保巡查通知
处 理 结 果 回 执
西宝监巡发 号 年 月 日 施表二十二
安全环保工程师： 安全环保专业监理工程师： 项目经理： 高级驻地： 存在问题的原因： 处理结果： 签收： 日 期： 年 月 日
动 火 作 业 审 批 表
施表二十三
工程名称 作业班组 动火级别 动火作业人 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位 动火时间 申请人 监护人 榆林华盛交通工程有限公司 年 月 日至 年 月 日 动火作业部位及内容 防 火 措 施 审 批 意 见 审批人 审批日期 年 月 日
电 工 巡 视 维 修 记 录 施表二十四
工程名称 西宝高速改扩建工程眉县收费站 检 查 情 况 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 工程地点 复 查 人 员 复 查 日 期 日 期 值 班 电 工
维 修 记 录 复 查 结 果 负责人： 填报人：
机 械 设 备 保 养 记 录 施表二十五
工程名称 工程地点 设备型号 保养人员 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位 设备名称 设备编号 保养时间 榆林华盛交通工程有限公司 保 养 内 容 检 查 情 况 检查人员签字： 项目负责人： 项目安全员： 保养负责人： 机电工长： 检查日期： 年 月 日
锅炉安全检查表
单位： 榆林华盛交通工程有限公司 编号： 施表二十六
内 容 检查说明及结果 不符合下列各条之，则为不合格： （1）锅炉五证齐全（使用登记证、定检合格证、司炉工操作合格证、水质化验员合格证、锅炉房合格证）。 （2）安全阀灵敏、可行、定期校验。 （3）水位计清晰，显示正确。 （4）压力表灵敏准确，定期检验。 （5）给水设备可靠供水。 （6）炉墙无严重漏烟漏风。 （7）水质处理及化验设备、仪器完备（炉内水垢 ∠ 1.5mm） （8）停炉保养正确可靠。 （9）其他项目。 负责人： 检查人：
基坑支护工程验收表
单位：榆林华盛交通工程有限公司 编号： 施表二十七
工程名称 西宝高速改扩建工程 眉县收费站 搭设高度 序号 1 2 验收内容 施 专项施工方案 工 方设计计算书 案 临临边防护 边 防护 其他防护 坑坑槽边坡 壁深坑支护 支护 支护设施 验收日期 验收要求 验收结果 架体名称 3 4 排水措施 排水 措防临边建筑沉施 降措施 施工负责人： 验收 签字 验 收 结 论
安全负责人： 项目负责人： 单位技术负责人：年 月 日
安全技术交底记录 施表二十八 工程名称 作业班组 工作内容 交 底 人签字 西宝高速改扩建工程 眉县收费站 施工单位 施工部位 交底时间 职 务 安全技术交底内容 榆林华盛交通工程有限公司 被交底人（可附签到表）：
安 全 教 育 登 记 表
（ 级） 施表二十九
工 程 名 称 教 育 日 期 主 持 部 门 受 教 育 人 数 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施 工 单 位 教 育 地 点 主 持 人 教育当时累计(小时) 榆林华盛交通工程有限公司 受教育 班 组 职 务 安全教育内容(条目式，内容附后) 序号
姓名 性别 受教育 者签字 序号 姓名 性别 受教育 者签字
变换工种安全教育记录 施表三十 工程名称 教 育 人 原 工 种 教育日期 西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 职务 现 工 种 教育课时 接受教育人 教 育 内 容 记录人：
新工人入场登记表
工程名称：西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表三十一 姓 名 性别 年龄 身份证号 籍贯 文化程度 班组 工种 进场时间 备注 填表： 日期：
安 全 教 育 考 核 记 录 施表三十二 西宝高速改扩建工程 工程名称 施工单位 榆林华盛交通工程有限公司 眉县收费站 考核部门 序号 姓 名 性别 年龄 职务 考核时间 工种 进场时间 接受三级安 考核成绩 全教育情况 审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
安 全 活 动 记 录
工程名称：西宝高速改扩建工程眉县收费站
施工单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表三十三 班组名称 施工部位 主持人签名 工种 天气 时 间 活动地点 班组人数 参加人数 活 动 内 容 班组名称 施工部位 主持人签名 工 种 天 气 时 间 活动地点 班组人数 参加人数 活 动 内 容 记录人：
漏电保护器检测记录
单位：榆林华盛交通工程有限公司 编号： 时间： 施表三十四 施工单位 工程名称 负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
用电设备 塔 吊 搅拌机 砂浆机 电焊机 切割机 振动泵 木工电锯 钢筋切断机 钢筋弯曲机 物料提升机 漏电保护器型号 仪表型号 天气情况 检测人 漏电动作 电流（mA） 漏电动作 时间（Ｓ） 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 按钮试验 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 注:按钮试验,动作划√，不动作划×，并检查、更换。
文明工地、环境卫生检查表
单位：榆林华盛交通工程有限公司 检查日期： 年 月 日 施表三十五 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 内 容 施工标牌内容和布置 四周围栏与防护设施 安全标志与警告牌设置 主要通道防护 拌合机、卷扬机等操作 棚和现场排水与集水坑 电箱周围施工道路 材料分类堆（设标牌指明） 大型 构件堆放 食堂、宿舍、工地环境卫生 检 查 记 录 10 现场茶水供应 11 现场保洁措施 12 其它（如厕所清扫等） 整 改 措整改人： 施 年 月 日 复查 意复查人： 见 年 月 日
防火安全检查记录表
单位：：榆林华盛交通工程有限公司 时间： 施表三十六 工 程 名 称（位置） 分类 西宝高速改扩建工程眉县收费站 检 查 内 容 检查记录 防管 施工现场防火管理制度，防火标志等。 火理 严格执行“十不烧”规定。 安制 防火领导小组人员，防火器材维护管理人。 焊工持证情况，明火作业审批资料。 易燃 易爆 木工间应有禁烟牌，及时清除易燃物。 物品 易燃物与伙房等处的明火应有安全距离。 危险仓库（每100m2配四只灭火器） 大型临时设施应备有专供消防用的太平桶、积水桶防火 （池）、黄少池等 标志 配电间（配备的灭火器）必须符合要求。 器材 2数量 生活区（每100m配二只灭火器） 伙房屋面应用防火材料，每50m2设灭火器二只。 熔化沥青按规定配消防器材。 特 殊 现 场 防 火 施工现场应设置有足够扬程的高压水浆或其他防火设备。 施工应配专职防火监护人员。 危险场所严禁吸烟。 施工现场上下要有通讯报警装置。 严禁用明火熔化柏油等。 整改人： 年 月 日 整 改 措 施 复 查 意 见 复查人： 年 月 日
危险、爆炸品登记清单
单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表三十七 序号 名称（种类） 规格型号 单位 数量 存放位置 时间 负责人 备注 负责人： 填表人：
大型设备、特种设备登记表
单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表三十八 序名称 号 规格型号 单位 数量 合格证件 检测验收结论 使用 时间 保管 备注 部门 负责人： 填表人：
三类人员名册
单位： 榆林华盛交通工程有限公司 时间： 施表三十九 证件有联系 岗位职序号 姓名 年龄 管辖范围 上岗证件名称编码 效 身份证号码 电话 备注 务 截止期
单位负责人： 填表人：
特种作业、机械作业人员花名册
单位： 榆林华盛交通工程有限公司 施表四十
序号 姓名 性别 工种 证 件 编 号 发证单位日期 复审期限 备注 负责人： 填表人：
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