工程名称： 编号：
管线名称 图号或管线号 接头型式 材质 隐蔽部位 管线规格 数量 工作介质 防腐情况 隐蔽前 检查记录 隐蔽前 检查结论 简图 监理单位：
年 月 日 质检部门： 年 月 日 工地： 年 月 日 班组： 年 月 日 1
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