给药错误鱼骨图分析
2024-04-15
来源：步旅网
制度 摆药后未双人核查 人员 低年资护士风险意识不足 用药药指导不到位 为落实对护生带教制度 查对制度落更换液体患者实不到位 配合度不足 未带执行单 执行单不方便携带 未主动邀请患者参与查对 患者未确认查对信息 护士因素 培训和质控频次少 年初计划频次少 护士责任心不强 依从性低 无警示教未严格执行身份识别制度 患者因素 给药制度落实不到位 未落实医嘱查对制度 无效查对 未对瓶签查对对 护士长管理不到位 给药错误 对常用药品剂量培训考核力度不够 知识缺乏 床尾卡位置不便于查对 标识粘贴加床标示不不规范 到位 泵入管路无颜色区分 泵入药物过多，标识无区别 人力资源相对不足 口服药未分次发放 无服药杯 病房拥挤 无醒目床头卡标识 编制人数不够 无储存及标识要求 病区患者激增，病房外带药环境嘈杂 品制度不健全 口服药发放制度未落实到位 字迹不清 病区弹性排班不到位 腕带不便于查对 用签字笔书 戴于衣袖内 中班和夜班人员少 佩戴位置不便于查对 环境 流程 其他
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