脑梗塞路径表格

脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）,非溶栓治疗。 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 阅读CT扫描结果，及其它相关辅助检查 □ 开具医嘱 □ 开出辅助检查项目 □ 完成首次病程记录和大病历 □ 向患者及其家属告知病情、治疗方案 长期医嘱： □ 神经内科护理常规 □ 一级或二级护理 □饮食：普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食 □ 卧床，床头抬高15-30度 □选择以下1-2种治疗方法 （1）抗血小板：①肠溶阿司匹林片100mgqd②氯吡格雷 75mgqd③奥扎格雷钠针 80mgqd （2）抗凝治疗（栓塞性梗死,心源性首选）：低分子肝素钠，华法林1.25mgqd 口降压治疗1.氨氯地平片5mgqd 2.替米沙坦片80mgqd □ 口服他汀类制剂：辛伐他汀片20mgqd，瑞舒伐他汀片10mgqd □ 降纤治疗：降纤酶针10iu静脉滴注 □ 静脉针剂清除自由基制剂：依达拉奉针30mgbid □改善循环制剂：前列地尔10ugqd；长春西丁30mgqd；桂哌奇特240mgqd □ 活血化瘀（中成药制剂）银杏叶提取物，血栓通，血塞通 □ 脱水剂（颅内高压者选用1-2种）：甘露醇、甘油果糖（适用肾功能不全）、速尿 □ 扩容治疗（适用分水岭梗死）：羟乙基淀粉 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、粪常规 □ 血粘度、生化全套，甲状腺功能、肿瘤指标系列 □ 心电图，胸部平片 □ 预约24小时动态心电图、头颅MRI，心脏超声，腹部超声 □ 预约颈动脉超声，头颅MRA，颅内CTA,增强头颅MRA.TCD等检查 □无 □有，原因： □ 入院宣教 □ 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 □ 正确执行医嘱 □ 完成护理记录 重 点 医 嘱 病情 变异 记录 主要 护理 工作 医师 签名 护士 签名

时间 住院第2天 □ 主治医师查房 □ 明确诊断，鉴别诊断 □ 书写上级医师查房纪录 □ 追访检查结果，根据相关检查结果调整治疗 □ 向患者及家属介绍病情变化及检查结果 □ 有手术指征者转科治疗 住院第3天 □ 主任医师查房 □ 修正诊断，鉴别诊断及新进展 □ 指导下一步诊疗 □ 书写上级医师查房纪录 □ 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 □ 有手术指征者转科治疗 □ 向患者及家属介绍病情变化及检查结果 □ 病情稳定者康复科评估，并制定康复计划 长期医嘱： □ 神经内科护理常规 □ 一级或二级护理 □ 饮食：普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食 以下延续前述治疗： □ 抗凝药物或抗血小板药 □ 口服他汀类制剂 □ 降压治疗 □ 降纤治疗 □ 改善循环制剂 □ 脱水剂 □ 扩容治疗 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT □ 根据特殊病史选择相应检查 □ 基本护理和心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 开展早期康复 □ 无 □有，原因： 1 2 主要 诊疗 工作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经内科护理常规 □ 一级或二级护理 □ 饮食：普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食 以下延续第一日治疗： □ 抗凝药物或抗血小板药 □ 口服他汀类制剂 □ 降压治疗 □ 降纤治疗 □ 改善循环制剂 □ 脱水剂 □ 扩容治疗 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT □ 根据特殊病史选择相应检查 □ 监测生命体征 □ 基本护理和心理护理 □ 疾病相关健康教育 □ 注意并发症的护理 □ 无 □有，原因： 1 2 主要 护理 工作 病情 变异 记录 医师 签名 护士 签名

时间 住院第4-8天 □ 三级医生查房 □ 书写病程记录 □ 追访检查结果，根据相关检查结果调整治疗 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果 □ 有手术指征者转科治疗 □ 应用脱水剂患者复查血电解质及肾功能 长期医嘱： □ 神经内科护理常规 □ 一级或二级护理 □ 饮食：普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食 以下延续第一日治疗： □ 抗凝药物或抗血小板药 □ 口服他汀类制剂 □ 降压治疗 □ 降纤治疗 □ 改善循环制剂 □ 脱水剂（考虑减量、停用） □ 扩容治疗 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT □ 根据特殊病史选择相应检查 □ 应用脱水剂患者复查血电解质及肾功能 □ 基本护理和心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 康复护理 □ 注意并发症的护理 □ 无 □有，原因： 住院第9-12天 □ 三级医生查房 □ 书写病程记录 □ 追访检查结果，根据相关检查结果调整治疗 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果 □ 有手术指征者转科治疗 □ 视病情考虑停用脱水剂，仍在应用者复查血电解质及肾功能 长期医嘱： □ 神经内科护理常规 □ 一级或二级护理 □ 饮食：普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食 以下延续前述治疗： □ 抗凝药物或抗血小板药 □ 口服他汀类制剂 □ 降压治疗 □ 降纤治疗（视疗程和辅检结果终止） □ 改善循环制剂 □ 脱水剂（考虑减量、停用） □ 扩容治疗 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT □ 根据特殊病史选择相应检查 □ 仍应用脱水剂患者复查血电解质及肾功能 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 康复护理 □ 认真完成交接班 □ 无 □有，原因： 主要 诊疗 工作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情变异记录 医师 签名 护士 签名

时间 主要 诊疗 工作 住院第13-14天（出院日） □ 三级医生查房 □ 书写病程记录 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 □ 患者办理出院手续，出院 长期医嘱： □ 神经内科护理常规 □ 一级或二级护理 □ 饮食：普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食 以下延续第一日治疗： □ 抗凝药物或抗血小板药 □ 口服他汀类制剂 □ 降压治疗 □ 改善循环制剂 □ 脱水剂（考虑减量、停用） □ 扩容治疗 临时医嘱： □ 今日出院 出院带药： □ 抗凝药物或抗血小板药 □ 口服他汀类制剂 □ 降压治疗 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 □无 □有 ， 原因： 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 医师 签名 护士 签名