姓 名 通信地址 学 历 身份证号 申请考核作业种类 性 别 东营港经济开发区东港路以西、港北一路以北 邮政编码 联系电话 申请考核作业 项目（代号） 257237 照片 是否委托考试机构申请办理领证手续： □是 □否 工作 简历 安全教育培训和 实习 情况 相关材料 □特种设备作业人员考核申请表（一式两份） □身份证明（原件、复印件，1份） □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） □学历证明（毕业证原件、复印件，1份） □安全教育和培训证明（1份，有时间及相关培训内容，满80课时以上） □实习证明（1份，实习期：操作人员一年以上；管理人员两年以上） □体检报告（县级以上医院查眼科、五官科、外科；1份） □上述相关材料每页须加盖单位公章，原件确认后退回 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 材料接收人：
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