住院病历质量监控管理规定

住院病历质量监控管理规定

一、运行病历评审

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、住院超过30天病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准人制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查：病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及再次手术病人、纠纷病人的管理等。

对运行病历的监控采取科主任或科室质控员检查及质量控制科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照医院《病历书写基本规范》和《病历评定标准》的规定进行检查，对检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见，对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《病历质控管理办法》进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和个人的绩效考核。科室及当事人应及时反馈至质量控制科汇总。

二、终末病历评审

（一）每月由质量控制科抽查每位医生1-2份归档病历进行终末质控。

（二）评审标准：按《病历书写基本规范》、《病历评分标准》进行评审。

（三）质量控制科必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《终末病历质控登记表》。

（四）质量控制 科每月对死亡病历进行专家集中质控，并认真填写《死亡病历质控登记表》，将病历存在问题及时整改。

（五）质量控制科按照病历实际评定级别的终末质量控制标准进行处罚，具体细则见《某市妇幼保健病历质控管理办法》。

（六）质量控制科每月对病历质量进行分析、评价、提出整改意见，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《某市妇幼保健病历质控管理办法》的相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训，提出限期整改。