住院号：
都 格 镇 卫 生 院
住 院 病 历
姓 名: xm 性 别: xb 年 龄: nl岁 出 生 地: 贵州 水城 民 族: 汉族 婚姻状况: hy
工 作单 位: 无 职 业: 无 住 址: zz。 入 院日 期: ry 记 录日 期: ry
病史叙述者: 患者 可靠程度：可靠
主 诉：发热、咳嗽、2+天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”
收住我科。病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。 既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详， 。
个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜
好。
家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体 格 检 查
T 38.2℃ P 80次/分 R 20 次/分 Bp 125/75mmHg 发育正常 ，呼吸平顺 ，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音稍粗 ，未闻及干湿性罗音。心率 80 次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，全腹无压痛、 无反跳痛， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，
1
姓名：
住院号：
活动自如 。生理反射存在 。病理征未引出 。 辅 助 检 查 ：WBC：6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常
初步诊断：
2
、上呼吸道感染。
医师签名： 1
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