实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序

实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗

技术操作授权管理制度与审批程序

为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：

一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导

成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。 组 长：李长友 副组长：王曙梅

成 员：宫世杰、林伟、苏晓玲、徐学华、蒋吉壮、姜奎

高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，李长友任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录。

五、由院医务科负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由院医务科成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序

文档

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《医院高风险诊疗技术资质申请表》

（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；

（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的； （三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。

八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。

文档

高风险诊疗技术目录

一、高风险诊疗技术目录 (一)外科高风险诊疗目录 1、腹胆囊切除术 2、乳腺癌根治术 3、腹部外伤的救治手术 4、外伤性肾破裂切除术 5、高龄前列腺电切术 (二)妇科高风险诊疗技术 1、异位妊娠手术治疗 2、疑难人流取环术

3、难治性产后出血子宫切除术 4.产科自宫切除术 5.畸形子宫吸宫,取环术 6.双胎,难产接生术 (三)麻醉科高风险诊疗技术 1、硬膜外麻醉

2、有创静脉穿刺置管术. 3、腰硬联合麻醉 4、臂丛神经阻滞 5、颈丛神经阻滞

文档

6、全身麻醉 7、动脉穿刺术 8、腰麻

（四）骨科高风险诊疗技术 1、上颈椎前后路手术 2、人工全髋关节翻修术 3、胸椎前后路手术 4、人工全膝关节翻修术 5、复杂性骨盆骨折手术

文档

高风险诊疗技术资质申请表

科室 学历 姓名 性别 出生日期 任职时间 职务/职称 申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）： 申请人签名： 年 月 日 以上高风险诊疗技术项目已完成例数： 相关技术培训或进修情况说明： 科室意见： 科主任签名（科室盖章）： 年 月 日 医务科审核意见： （盖 章） 年 月 日 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见： （盖 章） 年 月 日 备注：