建设工程施工许可前施工现场自查表

工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 序号 1 内容 是否已开工 1-1□否 1-2□是 2-1□建立管理机构 2-2□责任制健全 2-3□管理制度建立 3-1□出入口处挂“六牌二图”符合要求 3-2□图表上墙符合要求 4-1□围挡高度符合要求 4-2□封闭管理符合要求 4-3□使用材料符合要求 4-4□出入口设置大门符合要求 4-5□粉刷符合要求 5-1□出入口处道路硬化符合要求 5-2□车辆冲洗装置符合要求 6-1□搭设材料符合要求 6-2□临建文明施工符合要求 7-1□水到位 7-2□临时用电拉设符合要求 8□消防器材配备符合要求 施工单位意见 负责人: (公章) 年 月 日 建设地点 项目经理 项目经理 项目总监 施工单位自检情况 电话 电话 电话 监理单位（建设单位）检查情况 1-1□否 1-2□是 2-1□建立管理机构 2-2□责任制度建立 2-3□管理制度建立 3-1□出入口处挂“六牌二图”符合要求 3-2□图表上墙符合要求 4-1□围挡高度符合要求 4-2□封闭管理符合要求 4-3□使用材料符合要求 4-4□出入口设置大门符合要求 4-5□粉刷符合要求 5-1□出入口处道路硬化符合要求 5-2□车辆冲洗装置符合要求 6-1□搭设材料符合要求 6-2□临建文明施工符合要求 7-1□水到位 7-2□临时用电拉设符合要求 8□消防器材配备符合要求 监理单位意见 负责人: (公章) 年 月 日 2 管理机构保证体系 3 挂牌 4 围档 5 6 7 8 建设单位意见 出入口 临建设施 水电 消防器材 负责人: (公章) 年 月 日 注：1、此表为项目施工许可前施工单位自查和监理单位（建设单位）检查表，符合要求打“√”、不符合要求打“×”。

2、此表一式五份（建设单位、施工单位、监理单位、质量安全监督站、建设行政主管部门各一份）。