深圳市工伤保险待遇偿付申请表(深圳)

工伤认定书编号： 职工姓名 伤（亡）时间 个人联系地址 个人银行 账号信息 单位名称 经办人姓名 单位联系地址 单位银行 账号信息 身份证号码 个人联系电话 邮政编码 个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________ 账号_____________________________________ 备注：其他账号只能提供中、农、工、建、交通、招商、中信、平安、深圳农村商业银行（以上银行账号不限深圳市，可提供深圳市外/广东省外银行账号） 经办人电话 邮政编码 社会保险缴费账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________ 账号_____________________________________ 多次偿付  工伤复发待遇申请  医疗依赖待遇申请  一次性工伤医疗补助金申请  1-4级职工停工留薪期满后死亡待遇申请  其他_________________ 备注：除医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用可选择打入个人账号或单位账号之外，其他待遇全部打入个人账号。 首次偿付  无伤残级别职工首次申请  5-10伤残职工首次申请  1-4伤残职工首次申请  工亡待遇申请 个人支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用的金额及票据张数： 职工或其近亲属签名（按指模）： 年 月 日 单位支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用的金额及票据张数： 用人单位（盖章）： 年 月 日 职工/近亲属送达方式： 1、窗口签收 2、邮寄送达 3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收 用人单位送达方式： 1、窗口签收 2、邮寄送达 3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收 备注：