学校 学生姓名 家庭住址 班级 监护人及其与学生关系 联系电话 家访教师 家访内容记录 一、预防溺水 提醒家长严禁孩子私自游泳，用暑期发生溺水事故的惨痛案例，告知学生家长切实加强孩子的暑假平安监管，家长履行好假期第一责任人的监护责任。同时，告知家长暑假的具体时间，让家长督促学生在假期中多学习和观看媒体报导的平安知识和防护技能，切实增强平安意识。 二、社会实践活动 家长尽量少给孩子提供个人外出旅游的机会，若已经给孩子安插旅游计划，必须家长同行；家长让孩子介入暑期社会实践活动，必须提前给孩子交待平安注意事项，需要时家长全程陪同，确保学生人身平安。 三、网络使用方面 提醒家长教育未成年学生不到营业性互联网服务场合上网。引导学生充分利用网络优势，树立网络学习意识，不浏览、不制作、不传播不良信息，不登陆不健康网站，不沉迷网络游戏。用网络诈骗各类典型案例，教育学生增加自护意识，防止上当受骗。 四、交通平安方面 教育学生自觉学习遵守交通法规，主动平安躲避行驶车辆，养成文明走路、骑车和乘坐合格车辆的良好习惯。教育学生不乘坐无牌车、拼装车、农用车、三轮车、超员车、货运车等非法营运车。 五、注意平安用电 没有大人允许，不要接触电器、电线、插头等跟电有关的物品。不要用湿手触摸电器，不要用湿布擦拭电器。 六、注意活动平安 在家里活动的时候要注意平安。不进入网吧、电子游戏厅、桌球室等未成年人禁止活动的场合，不要看影响自己健康成长的书、VCD、电脑软件，不要受不良社会人员的引诱或诱导。小伙伴之间做游戏勿忘“四不要”： 1、不玩暴力或危险性游戏，不玩火。2、捉迷藏不要躲到汽车底下。3、不要到废弃的枯井和建筑物里做游戏。4、不要进入建筑工地玩耍。 入户 电话 监护人或学生签名 家访形式 家访时间
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