工伤保险待遇申报表

申报单位或医院(盖章): 单位代码 工伤号 社会保障 姓名 性别 号码 职务或伤亡 受伤 伤亡地点 工种 时间 部位 劳动能工伤认护理 力鉴定伤残等级 定编号 等级 编号 待遇 事故1.伤(病)2.死亡3.旧伤复发4.康复治疗5.配置（更换）辅助器具 伤害 6.老工伤7.伤残退休8.终结工伤保险关系9.缴纳医保费 10.医院直接项目 (打√) 职业病 结算的医疗费用 医疗费单据张数 医保所属统筹区 供养亲属情况（仅限工亡填写） 姓名 与亡者关系 医疗费单据总金额（元） 医保基金垫付金额（元） 身份证号码 出生年月 经济收入 性别 领取方式（打√） 工伤一 1、按月领取 至四级者填写 2、一次性领取 伤亡原因 职工所在单位意见 备注 （请在选项下打√，并签名） 申请 1、同意办理伤残退休手续签名（盖章）： 人年 月 日 意 2、不同意办理伤残退休手续签名（盖章）： 见 年 月 日 （盖章） 年 月 日 注:1、本表一式二份,社保局和申请单位各存一份；2、一至四级工伤人员须慎重选择是否办理伤残退休手续，选择后不能更改；3、跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤保险待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4、无医保基金垫付情况时对应项金额填0；5、其他需说明的在备注栏填写；6、申请医院直接结算的医疗费用的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无须再填写职工所在单位意见。 单位填表人: 年 月 日 联系电话： 广东省社会保险基金管理局制